Baaierd van regels remt bouw ziekenhuis

MAASTRICHT, 7 sept. Het openbaar bestuur vertoont een grote mate van onmacht bij de planning en bouw van ziekenhuizen, bleek uit een vorige week gepubliceerd rapport van de Rekenkamer. N. Baakman, verbonden aan de Open Universiteit, zocht naar een verklaring hiervoor. Hij hoopt dinsdag in Nijmegen te promoveren op een studie naar de grenzen van het openbaar bestuur en nam daarbij de bouw van zes ziekenhuizen als voorbeeld. Zijn conclusies zijn waarschijnlijk op vele beleidsterreinen van toepassing.

Baakman wilde weten of de grenzen van het openbaar bestuur in de loop der jaren zijn verschoven. De zes procedures rond de bouw van ziekenhuizen die hij bestudeerde bestrijken samen de periode 1960-1985. In 1960 kon je op grond van de doelstellingen van de bij het project betrokken partijen nog redelijk voorspellen wat de uitkomst zou zijn, stelt Baakman: 'Als het ziekenhuis wilde bouwen, de gemeente het wilde en het rijk ook, dan kon je er vrij zeker van zijn dat het er wel kwam. Nu is dat niet meer het geval.'

Steeds vaker komt er een uitkomst uit het hele bestuurlijke procesdie niemand had gewild. Deze ontwikkeling de kern van de bestuurlijke onmacht hangt samen met een zestal andere, constateert de promovendus.

Een daarvan is de opmerkelijke groei van het aantal betrokken partijen. Bij de bouw van een ziekenhuis waren dat er in 1960 eigenlijk maar drie: ziekenhuisbestuur, gemeente en rijk. Nu spelen ook andere ziekenhuizen een rol, andere gemeenten, regio-organen, provinciale staten, gedeputeerde staten, statencommissies, provinciale raden voor de volksgezondheid, de departementen van WVC en financieen, het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG), het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CVZ) en zelfs de Nationale Ziekenhuisraad. Baakman:'Vooral de groei van het aantal para-gouvernementele organisaties is enorm. Dat zijn instanties die formeel geen deel uitmaken van de overheid, maar wel op grond van wettelijke bepalingen meesturen. Alle recente pogingen tot deregulering en bezuiniging hadden de facto alleen betrekking op de echte overheid. Wat men over het hoofd zag, of wilde zien, was die brede laag organisaties tussen overheid en maatschappij.' Behalve het aantal betrokkenen breidde ook het aantal regels drastisch uit. Achter een rijtje van een stuk of tien wetten en regelingen die er sinds 1960 zijn bijgekomen op het gebied van de ziekenhuisbouw gaat een baaierd aan paragrafen en subparagrafen schuil. Ook het karakter van die regels is van invloed: het zijn vooral procedureregels. Baakman: 'Het is steeds minder zo dat een bewindsman zegt 'zo moet het'.

Hij giet zijn dwang in randvoorwaarden, procedurevoorschriften en marges.'

Doordat het bestuurlijk spel zo ingewikkeld is geworden is de invloed van geheel toevallige factoren toegenomen. Baakman beschrijft bijvoorbeeld hoe de dood van een specialist van doorslaggevende betekenis was bij de procedure rond de bouw van een van de ziekenhuizen. 'Doordat het besluitvormingsspel zo veranderd is, is de macht van betrokkenen om te realiseren wat ze willen afgenomen. Dat geldt ook voor de minister. Het vermogen om de verlangens van anderen te hinderen is daarentegen gigantisch gegroeid. Men kan het elkaar ongelooflijk moeilijk maken, en dat gebeurt ook.'

Veel onderzoek naar bestuurlijke processen concentreert zich op de beperkingen van bestuurlijke instrumenten. Ten onrechte, vindt Baakman: 'Het gaat niet om beperkingen van instrumenten, maar om het krachtenveld waarin ze werken. Het heeft bijvoorbeeld niet zoveel zin om bevoegdheden te geven als je in een context verkeert waarin je die niet kunt uitoefenen. Een minister heeft bijvoorbeeld de bevoegdheid ziekenhuizen te sluiten. Die kan hij of zij niet gebruiken. Mevrouw Gardeniers, oud-minister van volksgezondheid, heeft het geprobeerd. Ze is eendrachtig door provincies, NZR en haar eigen kamerfractie onderuitgehaald en gedwongen haar uit handen te geven aan de provincies. Maar ziekenhuizen kosten de provincies niets, dus die lopen niet zo hard.' De vraag die telkens opduikt is: kan er iets worden gedaan aan die almaar groeiende bestuurlijke onmacht? Baakman: 'Ik denk dat die wel zal verminderen als de samenleving onder ernstige druk van buitenaf komt. In een bedrijf is het onder druk van concurrentie wel mogelijk drastisch te reorganiseren. Bij de overheid zie je dat plansystemen het beste werken in tijden van oorlog of vlak erna.'

Maar als zo'n druk van buiten er niet is, wordt het veranderen van bestuurlijke regels net zo'n bestuurlijk spel als alle andere: via een Droste-plaatje belandt men zo in een oneindig diepe put van bestuurlijke onmacht. Baakman: 'Ik zie geen uitweg. Daar word je niet vrolijk van.' Een van de gevolgen van de ontwikkelingen die Baakman schetst is dat ook de macht van politici om iets te realiseren is afgenomen, waardoor de essentie van de parlementaire democratie op de tocht komt te staan. Dat is in elk geval voor een deel hun eigen schuld, meent hij: 'Het zou zeker helpen als ze in Den Haag meer op hoofdzaken zouden letten en niet op eindeloos veel details. Verder zou men eens af moeten van de vanzelfsprekendheid waarmee compromissen altijd als goed verkocht worden. Soms biedt een compromis tussen twee voorstellen de voordelen van geen van beide en de nadelen van allebei. Ze zouden in Den Haag de moed moeten hebben vaker te ruilen in plaats van compromissen te sluiten, en daarvoor uitkomen tegen de kiezers. Maar daarvan is maar een groot voorbeeld in de geschiedenis: de Pacificatie van 1917.'