Plastische chirurgie is geen luxe

P. Lichtveld, plastisch chirurg te Amsterdam, heeft in 1978 in het Tijdschrift voor Geneeskunde geadviseerd niet meer over esthetische, maar over correctieve chirurgie te spreken. Dat lijkt misschien een kleinigheid, maar het is van grote betekenis. Een aan flaporen, oogwallen, haakneus, te kleine borsten of hangbuik geopereerde patient kan nog steeds lelijk zijn, zij het minder lelijk volgens de door de maatschappij stilzwijgend of openlijk beleden normen. Het is zoals Lichtveld het stelde: deze mensen generen zich gewoonlijk voor hun vermeende ijdelheid.

Als deze chirurgie niet in de eerste plaats wordt uitgevoerd om iemand mooier te maken, wat is dan wel haar functie? Mijn antwoord is dat deze correctieve chirurgie het herstellen of bereiken van een evenwicht tussen een patient en zijn omgeving beoogt. Met andere woorden: sociale integratie.

De term sociale chirurgie doet dan ook veel meer recht aan de motivatie van patienten die om hulp vragen. Het zijn immers vaak kinderen die gepest worden omdat zij flaporen hebben, volwassenen die de vorm van hun neus als ridicuul en stigmatiserend ervaren, vrouwen die zich alleen nog in het donker uitkleden en geen aanraking meer tolereren omdat zij zich schamen voor hun lichaam, moeders die niet meer met hun kinderen naar het strand durven en ten slotte de kleine groep die zich opsluit, geen sociaal contact meer wil en zelfs suicidaal kan zijn.

De Ziekenfondsraad, zich hiervan bewust, was in 1970 dan ook nog van mening dat men in de richtlijnen voor plastisch chirurgische verstrekkingen rekening moest houden met het gerechtvaardigde verlangen van de verzekerde een oplossing te vinden voor een dagelijks terugkerende problematiek, met het oordeel van de huisarts die niet zonder reden zal verwijzen en met het oordeel van de plastisch chirurg die als medicus alleen tot een ingreep zal besluiten wanneer deze de patient tot voordeel strekt.

Volte face

De Ziekenfondsraad is nu van deze mening teruggekomen en overweegt zelfs de zogenoemde esthetische chirurgie uit het ziekenfondspakket te verwijderen. Hoe verklaren we deze volte face? Twijfel aan de zin van correctieve of sociale chirurgie zal niet ten grondslag liggen aan de gewijzigde houding van de raad, want het positieve effect van een operatieve correctie op de persoonlijke problematiek van een patient is onbetwistbaar. Misbruik is nauwelijks mogelijk. De plastisch chirurg is de enige specialist die verplicht is om voor elke behandeling toestemming te vragen aan het ziekenfonds, hoewel de correctieve chirurgie slechts 20 procent van zijn vak vertegenwoordigt en ook andere specialismen zoals bijvoorbeeld oogartsen en k.n.o.-artsen zich met deze chirurgie bezighouden. Ook de juistheid van de door de huisarts en plastisch chirurg gestelde indicatie tot behandeling was controleerbaar, omdat werd afgesproken dat alleen afwijkingen die buiten de anatomische variatiebreedte vielen voor vergoeding in aanmerking zouden komen.

Natuurlijk waren er weleens meningsverschillen tussen medisch adviseurs en de behandelend chirurg over de noodzaak tot correctie, maar niet vergeten mag worden dat zoals de ziekenfondsraad het eveneens in 1970 nog formuleerde argumenten tot afwijzing door de controlerend geneeskundige moeten worden ontleend aan medische contra-indicaties en medisch-ethische overwegingen en niet aan eigen esthetische opvattingen die wellicht niet corresponderen met die van de verzekerde en de behandelende artsen.

De genoemde maatregelen die, hoewel goed bedoeld, zeer discriminerend waren voor de plastische chirurg, hebben niet kunnen voorkomen dat de vraag naar hulp sterk toenam.

Kostenbeperking

Een poging van de overheid in 1979 om de toename van de kosten te beperken door het invoeren van een eigen bijdrage stuitte op hevig verzet van veel plastisch chirurgen, omdat de rechtsongelijheid hierdoor aanzienlijk werd vergroot. Zij was ook tot mislukken gedoemd, omdat tegelijk werd afgesproken dat afwijkingen binnen de variatiebreedte van het normale voor gedeeltelijke vergoeding in aanmerking zouden komen.

Nu, ruim tien jaar verder, dreigt te worden afgebroken wat in het verleden met zorg en begrip voor de noden van veel patienten werd opgebouwd.

Voordat besluiten worden genomen lijkt het mij echter zinvol dat er een antwoord komt op enkele vragen: De eerste luidt: zijn de kosten van correctieve of sociale chirurgie te hoog? Volgens het LISZ (Landelijk Informatie Systeem Ziekenfondsen) bedroeg het totaal aan in 1985 uitgekeerde bedragen voor de correctieve chirurgie van oren, oogleden, neuzen, borsten en buik ongeveer 40.000.000 gulden. Ongeveer 15.000.000 gulden daarvan betrof de operatieve verkleining van borsten en omdat functionele problemen hierbij vrijwel altijd een rol spelen betreft het hier per definitie geen esthetische chirurgie. Van de resterende 25.000.000 gulden is onbekend welk bedrag werd besteed aan de correctie van afwijkingen veroorzaakt door ziekte of ongeval. Ook deze kosten dienen derhalve in mindering te worden gebracht. Tenslotte moet men zich realiseren dat de door de ziekenfondsen betaalde verpleegtarieven in het ziekenhuis worden vastgesteld aan de hand van de werkelijke kosten. Een ernstig zieke patient op de intensive care afdeling is aanzienlijk duurder voor de gemeenschap dan een gezonde patient op de afdeling plastische chirurgie. Bij een vaststelling van de reele kosten van de correctieve chirurgie dient ook dit laatste aspect in de overwegingen te worden betrokken.

Het zal duidelijk zijn dat de Nederlander met betrekking tot dit aspect van de gezondheidszorg, ook internationaal gemeten, voor een gulden op de eerste rij zit. Ook wanneer men vol zou willen houden dat het hier pure cosmetische chirurgie zonder medische noodzaak betreft. Ter vergelijking: volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek werd in 1987 in Nederland ruim fl.484.000.000 betaald voor de aanschaf van cosmetica.

Consequenties

Een tweede vraag zou moeten luiden: wat zijn de consequenties wanneer deze chirurgie uit het ziekenfondspakket verdwijnt? Met de beschikbare gegevens is het dan niet moeilijk een toekomstscenario te schilderen.

Allereerst moet worden vastgesteld dat deze vorm van chirurgie niet zal verdwijnen. Ook voordat er in Nederland sprake was van plastische chirurgie werden deze operaties hier uitgevoerd. De behoefte zal altijd blijven bestaan.

Voornemens hieraan tegemoet te komen door bijverzekering van patienten zijn echter niet serieus te nemen. Weinig Nederlanders zullen de gevraagde premie betalen, omdat zij onder het begrip esthetische chirurgie iets geheel anders verstaan dan sociale chirurgie. Wanneer de Nederlander onverwacht toch wordt geconfronteerd met de optie van een operatieve correctie als oplossing voor zijn persoonlijke problematiek doet zich het probleem voor waar collega A. Molenaar in 1985 in Medisch Contact reeds op wees. Zal onze patient de voor iedereen geldende verpleegtarieven moeten betalen of worden hem alleen de werkelijke kosten in rekening gebracht? Waarschijnlijker is dat hij of zij zich tot de vertegenwoordiger van een ander specialisme wendt, die tot op heden geen toestemming nodig had voor behandeling en uiteraard gaarne bereid is deze voor rekening van het ziekenfonds uit te voeren.

Behandeling in een prive-kliniek is een laatste mogelijkheid. De overheid heeft zich echter altijd tegen dit fenomeen verzet en niet zonder reden. Want waar in de algemene ziekenhuizen sprake is van een stringente controle die zowel de deskundigheid van de chirurg als de kwaliteit van zijn werk betreft, kan daar in prive-klinieken geen sprake van zijn. Iedere arts die behalve een vork ook een mes kan hanteren is immers bevoegd deze operaties uit te voeren.

Een eventueel besluit van de Ziekenfondsraad om de zogenoemde esthetische chirurgie uit het basispakket te verwijderen zal derhalve een averechts effect hebben. Alleen patienten met een wat hoger inkomen zullen zich nog kunnen laten helpen. De sociale chirurgie is dan echt luxe chirurgie geworden.

    • Reconstructieve Chirurgie