Zorg als middel om mensen gelukkig te maken

'Ik zou gaarne van u een uitspraak willen hebben of reageerbuisbevruchting al of niet onder essentiele zorg moet worden gerekend.' Hieronder fragmenten van de toespraak die staatssecretaris van WVC, H. J. Simons, vandaag hield bij de installatie van de commissie Keuzen in de Zorg. 'De samenleving wenst ook nieuwe technologie te toetsen aan oude waarden en zal van het medisch aanbod selectief gebruik willen maken, vooral aan het levenseinde, ' aldus de hoogleraar cardiologie, A. J. Dunning, voorzitter van de commissie, die haar werk voor 1 december volgend jaar moet hebben afgerond.

In de verklaring van het kabinet is aangekondigd dat 'in nauw overleg met de medische professie en met andere maatschappelijke groeperingen zal worden bezien welke grenzen aan de toepassing van nieuwe technieken dienen te worden gesteld en hoe daarbij voor de oplossing van de problemen van schaarste, rantsoenering en selectie een breed maatschappelijk draagvlak gevonden kan worden. Daarbij zal bijzondere aandacht aan de grondrechten worden besteed. Er zal een oordeel worden ingewonnen van een in te stellen commissie die met de noodzakelijke maatschappelijke draagkracht over de hieraan verbonden complexe vraagstukken kan adviseren'. De commissie dient strategieen te ontwikkelen voor de wijze waarop keuzen in de zorg op landelijk niveau, op het niveau van de ziekenhuizen en instellingen en op dat van de spreekkamer hanteerbaar kunnen worden gemaakt. De commissie heeft tevens tot taak het initieren van een openbare discussie over keuzen in de zorg, waarvoor extra financiele middelen zijn vrijgemaakt.

In verband hiermee zijn drie vragen te beantwoorden: waarom moeten keuzen worden gemaakt, waartussen moeten wij kiezen, en op welke wijze zouden wij keuzen moeten maken of, hoe tot keuzen te komen?

Toenemende druk

De Nederlandse volksgezondheid wordt in belangrijke mate gedragen door een stelsel van ziekenfondsen en ziektekosten-verzekeraars. Twee autonome ontwikkelingen zetten dit stelsel onder een toenemende druk; de vergrijzing en de introductie en toepassing van nieuwe medische technologieen. Dat de druk binnen dit stelsel toeneemt, is onder andere te merken aan het optreden van schaarste in de zorg. Dit manifesteert zich in wachttijden in zowel de cure- als in de care-sectoren van zorg en soms in rechtszaken. In sommige sectoren van de zorg is de wachtlijstproblematiek groot.

Behalve demografische en technologische ontwikkelingen is er ook een maatschappelijke, meer culturele ontwikkeling aan de gang. Twee tendensen hebben grote invloed op de vraag en het aanbod van zorg: medicalisering en defensieve geneeskunde. Medicalisering is de neiging van mensen om van alles en nog wat te laten onderzoeken en voor alles wat maar mogelijk is professionele hulp te vragen. Dit leidt tot een onverzadigbare vraag naar zorg, zonder dat vaststaat dat de mensen daar echt beter van worden. Zo kan het gebeuren dat gezonde zwangeren echoscopie aangeboden krijgen; soms wordt bevolkingsonderzoek uitgevoerd bij vrouwen die nauwelijks enige risico op borstkanker hebben. Nog even, en het publiek wil anti-cholesteroltabletten als ware het fluor in het drinkwater. Voorts kan een medicaliserend effect uitgaan van grootschalig onderzoek op erfelijke gebreken. Moet misschien ook de toepassing van de WAO ont-medicaliseerd worden? Binnen de medische wereld heeft een vergelijkbare mentaliteits-verandering plaats waardoor een opwaartse druk op het aanbod van zorg ontstaat waarmee niemand gebaat is. Ik doel hier op de uitoefening van defensieve geneeskunde, die erop neerkomt dat de medicus de neiging heeft bij de geringste twijfel diagnostiek en therapie toe te passen. Mijn conclusie is dat de draagkracht van het stelsel behalve door autonome ontwikkelingen zoals vergrijzing en medische technologie, ook door maatschappelijke en culturele ontwikkelingen in toenemende mate op de proef wordt gesteld. In combinatie met de beperkt gestelde financiele middelen voor volksgezondheid komen grenzen versneld in zicht. Keuzen zijn dus onvermijdelijk.

Basispakket

Een typische keuze waarvoor de commissie staat is die tussen essentiele en niet-essentiele zorg. Dit in verband met de uiteindelijk samenstelling van een modern basispakket voor iedereen. Ik zou gaarne van u een uitspraak willen hebben of reageerbuis-bevruchting al of niet onder essentiele zorg moet worden gerekend. De vraag dient te worden beantwoord wanneer een op zichzelf essentiele zorgvoorziening zoals zorg voor te vroeg geboren baby's, in de feitelijke toepassing van die zorg van marginale waarde of misschien zelfs wel futiel dreigt te worden. Zou de commissie met een aantal neonatologen en ouders overeenstemming kunnen bereiken over een onder-grens van effectiviteit? De kosten van de zorgverlening spelen in het afwegingsproces een belangrijke rol. Dat betekent het maken van keuzen op basis van kosten-effectiviteit. Het gaat dan om de vraag: welke vormen van zorgverlening bij welke categorie patienten zijn verhoudingsgewijs weinig effectief en tegelijkertijd gemiddeld zeer kostbaar? In die vormen van zorg zou dan vervolgens het mes kunnen worden gezet. Een goedkope vorm van zorg zoals bijvoorbeeld een goedkoop medicijn dat nauwelijks effectief is maar door grote aantallen mensen wordt geslikt, verdient ook de aandacht.

Twee visies

Bij de behandeling van de derde vraag stuiten we op twee visies waarmee men naar de schaarste in de zorg kan kijken. Bij de ene visie hoort een technocratische bril waarmee men de keuze-problematiek beziet. Men kan dan menen op een technisch-organisatorische wijze het schaarste-probleem te moeten aanpakken en kiest een vooral pragmatische aanpak: de tering naar de nering zetten, inefficienties opsporen, kosteneffectief werken en doelmatigheid bevorderen, gepast gebruik bij medici stimuleren, medische technology assessment, ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek, enzovoorts. Ontegenzeggelijk belangrijke zaken maar of daarmee medicalisering en defensieve geneeskunde worden tegengegaan, is voor mij nog de vraag.

Een andere benadering is die waarbij men stilstaat bij de vraag wat de symboolwaarde van curatieve ziekenhuis-geneeskunde is of van half way technologieen als harttransplantatie en levertransplantatie. Uit dit symbolisch perspectief blijken ziekten als kanker en in het bijzonder AIDS zwaar, mogelijk zelfs irrationeel beladen. Indien zo'n bril wordt opgezet, komt men wellicht tot andere normen en waarden. Door ook aandacht te schenken aan de achterliggende gedachten en aan de fundamenten van onze gezondheidszorg komt men mogelijk tot creatieve ideeen, waarmee trends als technologisering, medicalisering en defensieve geneeskunde kunnen worden aangepakt. Een meer maatschappelijk of culturele benadering van de keuze-problemen legt nadruk op welzijn, op care en verzorging en vooral op kwaliteit van leven en levensgeluk. Een zekere ontmythologisering van bijvoorbeeld heroische transplantatie-geneeskunde zou daarbij kunnen optreden. Gezondheid en zorgverlening worden dan weer middelen van mensen om gelukkig te kunnen zijn. Een zo goed mogelijke gezondheid en een zo lang mogelijk leven zijn dan geen doelen meer op zichzelf.