We staan voor een nieuwe revolutie, die van de rekenschap

De vraag is of alles wat er in de gezondheidszorg mogelijk is en zich al aankondigt voor de nabije toekomst, de Nederlandse samenleving ook geboden moet worden, door overheid, instellingen van zorg en individuele hulpverleners. Als het antwoord ontkennend luidt, gaat het om de scheidslijn en hoe die te trekken. De commissie Keuzen in de Zorg heeft daarbij tot taak niet alleen de overheid van advies te dienen, maar ook de samenleving in het gesprek daarover te betrekken en te stimuleren, waarbij begrippen als grenzen, rantsoenering, schaarste en selectie onvermijdelijk tot de gespreksonderwerpen zullen behoren.

Dat gesprek en die onderwerpen zijn op zichzelf niet nieuw en niet beperkt tot ons land. Maar de vrijblijvendheid van de discussie neemt met de dag af, waar vergrijzing en nieuwe technologie voortdurend nieuwe dilemma's stellen, niet alleen bepaald door prijzen maar ook door waarden, die wij in een veelvormige samenleving gemeenschappelijk in stand willen houden.

Dat is niet altijd zo geweest en de meesten onzer zijn oud genoeg om zich de omwentelingen in geneeskundige zorg binnen een generatie te kunnen herinneren. De eerste revolutie begon na het einde van de Tweede Wereldoorlog, toen antibiotica en vaccins de levensbedreigende infecties keerden, bloedtransfusies, anesthesie en transplantatie-geneeskunde de heelkunde opstuwden en nieuwe geneesmiddelen oude en gevreesde ziekten behandelbaar maakten. De tegenwoordige vergrijzing is een gevolg van de beheersing van acute, levensbedreigende ziekte in vroeger jaren en het einde draagt nu de last van gebrek, slijtage en chronische ziekte.

Alles wat de geneeskunde bracht, tot in de jaren zestig, leek per definitie gewenst, een vooruitgang en een bijdrage tot menselijk geluk, waarvan de lasten niet opwogen tegen de aanzienlijke baten. De ziekenhuisgeneeskunde kon de triomf van de vooruitgang zichtbaar maken en de stijgende welvaart leverde het financiele draagvlak voor de noodzakelijke technologie, van laboratorium tot operatiekamer en van hartbewaking tot bestralingsapparatuur.

Medische bemoeienis strekte zich ook uit tot gezonden, tot keuring voor arbeid of de ongeschiktheid ertoe, tot bevolkingsonderzoek en stijl van leven, tot vruchtbaarheid of de verhindering ervan. De zorg begon voor de wieg en reikte, bij transplantatiegeneeskunde, tot over het graf van de gever. Geen mens was gezond tenzij dat door grondig onderzoek van luttele klachten was vastgesteld en angst, onbehagen, slapeloosheid, voortplanting of sportieve prestatie konden medicamenteus worden beinvloed.

Harttransplantatie

Zoals bij iedere technologie volgden teleurstelling en mislukking als een schaduw het aanvankelijke succes. Bijwerkingen van geneesmiddelen kwamen tot uiting in het thalidomide-drama, een roekeloze onderneming, die in de gehele Westerse wereld de overheid tot beoordeling van nieuwe geneesmiddelen bracht. De eerste ronde van de harttransplantatie bleek een technische hoogstand, waarvan de gevolgen niet doordacht waren, liet zien dat het middel erger dan de kwaal was, en dat alles voltrok zich in de schijnwerpers van de media.

De toenemende greep van de geneeskunde op mensen en middelen, het principe van meer is beter, leidde tot een tegenrevolutie. Die nam maatschappelijk vaak de vorm aan van een romantische vlucht in alternatieven uit Oost en West, maar ook van morele bedenking toen abortus, reageerbuisbevruchting en onderzoek op erfelijk gebrek aan de alledaagse mogelijkheden gingen behoren. In het begin van de jaren zeventig begonnen overheden, traditioneel terughoudend bij de sturing van de gezondheidszorg, zich af te vragen, op welke wijze hun burgers gelijke toegang kon worden verzkered tot de alledaagse zorg, die van goede kwaliteit en betaalbaar diende te zijn, als een van de pijlers onder de welvaartsstaat.

Het leidde, in vele Westeuropese landen en in vele vormen, tot een stelsel van planning, wetgeving en regeling, bedoeld om in het ingewikkelde systeem van zorg met zijn vele deelbelangen, enige orde en beheersbaarheid aan te brengen. De uitkomst daarvan was bescheiden, vooral omdat planning en financiering veelal gescheiden waren en de samenleving minder maakbaar bleek dan verondersteld. Sindsdien is de overheid, althans in naam, op de terugtocht, maar zijn de problemen gebleven, waarbij ook de verleners van zorg, de bekostigers en de gebruikers een eigen verantwoordelijkheid dragen en die tot uiting moeten brengen.

Rekenschap

Daarom staan wij aan de vooravond van een nieuwe revolutie, die van de rekenschap. Niet de professionele zelfstandigheid van de geneeskunde zal meer exclusief bepalen wat goed voor ons is en niet alleen de overheid zal uitmaken waar de grenzen liggen. De samenleving wil niet alleen de kosten en baten van onze gezondheidszorg verantwoord zien, maar wenst ook nieuwe technologie te toetsen aan oude waarden en zal van het medisch aanbod selectief gebruik willen maken, vooral aan het levenseinde.

Die samenleving kijkt, net als het dubbele gezicht van de Romeinse huisgod Janus, twee kanten op, naar buiten en naar binnen. Naar buiten wordt opgezien naar een technologisch hoog ontwikkelde geneeskunde, die ons op elk moment moet bijstaan in ons streven naar de best denkbare gezondheid. Die is in ons land voor velen bereikbaar, met een lang en gezond leven, gevrijwaard van vele gebreken, van polio tot tuberculose, van kindersterfte tot ondervoeding, die de gezondheid elders in de wereld bedreigen.

Bij al onze overvloed aan gezondheid en gezondheidszorg kijken wij ook naar binnen en ervaren onze gezondheid niet als geschenk, maar als een broos bezit, dat voordurend bescherming en verbetering behoeft. Waar wij in de statistiek tot de gezondste landen ter wereld behoren, streven wij naar meer. Ons onbehagen toont zich in een stijgend ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid in een kwart van de beroepsbevolking en een stijgend gebruik van voorzieningen die onze gezondheid moeten garanderen of verbeteren. Dat aanbod is ook door het relatief grote aantal artsen in Nederland voortdurend groeiende en stimuleert de vraag. Die vraag richt zich niet alleen op de reguliere zorg, maar ook op levensstijlen, voeding, beweging en zelfmedicatie en het kiest zich in een pluriforme samenleving allerlei wegen.

Zo groeit de vraag naar gezondheidsvoorzieningen niet alleen door vergrijzing of nieuwe technologie, maar ook door de verwachting en de behoefte door gezondheidszorg het eigen levensgeluk na te jagen. Vraag naar en aanbod van zorg groeien zo uit elkaar en er ontstaan schaarste, selectie en wachtlijsten.

Willekeurig

Wij zullen ons, gezonden en zieken, er rekenschap van moeten geven dat de vraag naar zorg onbegrensd is en de middelen per definitie beperkt zijn. Daarbij is het maken van verantwoorde keuzen beter dan het blind vastlopen in beperkingen, die naar hun aard onbillijk, willekeurig en soms vermijdbaar zijn.

De onvermijdelijkheid van gebrek, lijden en dood, vaak na een lang en gezond leven, worden maar zeer ten dele verzacht door technologie, maar vragen wel om zorg. De individuele aanspraken op zorg, zeker wanneer straks iedere Nederlandse burger van rechtswege door een basisverzekering beschermd is tegen aanzienlijke kosten van ziekte of gebrek, moeten worden geplaatst tegenover de plichten van dezelfde burger de eigen gezondheid in doen en laten te bevorderen. De overheid, grondwettelijk gehouden tot inspanningen voor een goede zorg, heeft die taak af te wegen tegen andere taken, waaronder de zorg voor ons milieu, waarvan het bederf niet de enkeling maar het voortbestaan van komende generaties bedreigt.

Wij hebben in dit land een stelsel van zorg, waarvan wij de grondslagen in stand willen houden, de gelijke toegang voor ieder en een lastenverdeling die goeddeels afhankelijk van het inkomen is, als uiting van solidariteit en rechtvaardigheid. De kwaliteit ervan is nog steeds aanzienlijk, maar raakt op gespannen voet met de kwantiteit en de grenzen komen in zicht. Dat zijn niet alleen financiele, maar ook inhoudelijke vragen naar wat tot essentiele zorg moet worden gerekend, wat doelmatig of getoetst is, wat wel of niet moet worden toegelaten op morele gronden. Het maken van billijke keuzen kan daarom niet alleen aan dokters of economen worden overgelaten en de samenstelling van de commissie Keuzen in de Zorg weerspiegelt, naar ik hoop, een behoefte tot brede benadering. Daarbij gaat het niet alleen om de praktische strategie van keuzen, maar ook om de beginselen waarop die keuzen moeten worden gebaseerd.