Minder hartaanvallen door lager cholesterol maar evenveeldoden

Dieten en geneesmiddelen die verlaging van het cholesterolgehalte tot doel hebben, veroorzaken minder doden door hartaanvallen, maar meer doden door ongelukken, moord en zelfmoord. Het totaal aantal doden in de behandelde groep en de controlegroep ontloopt elkaar niet veel. Cholesterolverlagende interventies hebben dus geen effect op de volksgezondheid, als daarvoor het tijdstip van overlijden als maatstaf wordt genomen.

Drie Amerikaanse onderzoekers, medicus M. F. Muldoon, psycholoog S. B. Manuck en psychiater K. A. Matthews, van de universiteit van Pittsburg trekken die conclusie op grond van een meta-analyse van de resultaten van zes grote, langdurige interventiestudies naar verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed. Ze vinden dan ook dat de gezondheidsautoriteiten voorzichtig moeten zijn met maatregelen voor de hele bevolking die erop zijn gericht het cholesterolgehalte te verlagen. Verlaging zou alleen moeten worden gepropageerd bij mensen met een zeer hoog cholesterolgehalte.

Over de oorzaak van het grotere aantal doden door moord, zelfmoord en ongelukken tasten de Muldoon, Manuck en Matthews in het duister. Ze opperen drie mogelijkheden.

Mensen die ingesleten leefgewoonten moeten wijzigen, kunnen daardoor gedragsveranderingen ondergaan die tot zelfmoord leiden. Een andere mogelijkheid is dat hun cognitieve functies veranderen bijvoorbeeld het concentratievermogen waardoor ze vaker ongelukken krijgen. De laatste mogelijkheid is dat er een direct verband bestaat tussen lager cholesterolgehalte en moord, zelfmoord of ongelukken.

Daar zijn aanwijzingen voor. Laboratoriumratten die minder cholesterol krijgen gedragen zich anders, terwijl er ook neurochemische veranderingen zijn waargenomen. Apen die een vet- en cholesterolarm dieet kregen, gebaseerd op de aanbevelingen van de American Heart Association, waren duidelijk agressiever dan hun soortgenoten die overvloedig vet en cholesterol kregen.

In een epidemiologisch onderzoek bij mensen is geen duidelijk verband gevonden tussen cholesterolgehalte en dood door ongelukken of geweld. Maar omgekeerd: er zijn in verschillende onderzoeken gemiddeld lagere cholesterolconcentraties gemeten bij criminelen, mensen die agressief of gewelddadig gedrag vertonen, bij mensen die zelfmoordpogingen deden na alcoholgebruik, bij mensen met een laag normbesef en bij mensen die weinig zelfcontrole hebben. Die gegevens suggereren, volgens de onderzoekers, verbanden tussen cholesterolspiegels, hersenfuncties en gepredisponeerd gedrag.

Voor hun analyse werden oudere studies gebruikt die tussen 1968 en 1987 zijn afgerond. De effecten van de nieuwe cholesterolsyntheseremmers als simvastatine (merknaam Zocor, ruim een jaar op de markt), lovastatine (Mefacor, niet in Nederland geregistreerd) en pravastatine (merknaam Selektine, enkele weken geleden in Nederland op de markt gekomen) zijn nog niet meegewogen.

Bij de zes voor de meta-analyse gebruikte onderzoeken bevonden zich twee waarbij een cholesterolverlagend dieet werd voorgeschreven, twee waarbij alleen middelen (clofibraat en colestipol) werden gegeven en twee waarbij dieet en geneesmiddel (cholestyramine en gemfibrozil) werden gecombineerd. Clofibraat werkt in de lever en verlaagt daar het cholesterolgehalte enigszins. In Nederland (merknaam Clofi-ICN) wordt het nauwelijks meer voorgeschreven nadat bekend werd dat het de kans op leverkanker en galstenen verhoogt. Maar in Zuid-Europa is het nog razend populair.

Colestipol (Colestid) en cholestyramine (Questran) zijn polymeren die in de darm galzuur binden, waardoor in de lever meer galzuur moet worden gevormd waarvoor cholesterol nodig is. Daardoor komt minder cholesterol in het bloed terecht. Gemfibrozil (merknaam Lopid, per 1 augustus in Nederland verkrijgbaar) is een middel dat in de lever de aanmaak van cholesteroltransporterende eiwitten beinvloedt.

De zes studies, die tezamen meer dan 24.000 mensen omvatten, waren methodologisch van onberispelijke kwaliteit. Tijdens de studies overleedt 4,74% van de mannen uit de behandelde groepen en 4,50% uit de onbehandelde groepen. Maar aan kanker stierven 36 mannen meer in de behandelde groep. Die oversterfte verdween als de studie waarin clofibraat werd gegeven niet werd meegeteld. Dat mensen die clofibraat slikken vaker (lever)kanker krijgen was al in 1978 vastgesteld.

Tweemaal zoveel mannen in de behandelde groep als in de placebogroep verloren het leven door ongelukken, moord of zelfmoord. Bij de afzonderlijke studies was dit ook gesignaleerd. Omdat het om kleine aantallen gaat (66 tegen 37 personen) is dit resultaat pas statistisch significant nu de gegevens van zes studies zijn samengevoegd. Meta-analyses zijn in epidemiologische kring overigens niet onomstreden. Kritiek op de nu gepubliceerde studie is mogelijk omdat er mortaliteit wordt gemeten, terwijl enkele gebruikte studies daar niet voor waren opgezet en de mortaliteit alleen werd geregistreerd.