Vergoeden esthetische chirurgie volop in discussie

DEN HAAG, 17 aug. Naar het zich laat aanzien zal de fondspatient binnenkort in veel mindere mate dan nu aanspraak kunnen maken op kostenvergoeding van esthetische chirurgie. De Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars voorheen de ziekenfondsen heeft de Ziekenfondsraad gevraagd daar nadere regels voor op te stellen. De commissie verstrekkingen van de Raad heeft zich al georienteerd en binnenkort zal staatssecretaris Simons (volksgezondheid) worden geadviseerd over de vraag wat wel en wat niet meer volledig wordt vergoed.

De plastisch chirurgen zijn daar niet blij mee. 'De huidige regels ter vergoeding van esthetische chirugie worden niet door alle ziekenfondsen op dezelfde wijze uitgevoerd. Onder het mom van vereffenen van rechtsongelijkheid komen de fondsen met bezuinigingen. Dat is op zich een eerlijk politiek doel, maar noem het dan ook zo, 'zegt dr. J. D. Efting Dijkstra, bestuurslid van het Gezelschap ter bevordering van de esthetische chirurgie. Hij heeft met twee collega's de commissie van de Ziekenfondsraad geadviseerd. 'Wij zijn niet tegen bezuinigen. Dat moet overal gebeuren, dus ook bij de esthetische chirurgie. Het gaat ons ook niet om de eigen beurs, want voorlopig hebben we nog met lange wachtlijsten te doen. Waar het om gaat is dat een patient met een ernstig probleem ten gevolge van een uiterlijke onvolkomenheid een beroep op ons kan.' De problemen vinden hun oorsprong in een maatregel uit 1980 van voormalig staatssecretaris Veder-Smit van volksgezondheid. Wilde voor die tijd een operatie aan oogleden, neus, buik, borsten of dijen voor vergoeding in aanmerking komen dan moest er sprake zijn van een medische aanleiding. Deze kon van functionele aard zijn, zoals gezichtsveldbeperking door afhangende oogleden, of van psycho-sociale aard.

Was er van een van beide of beide sprake, dan schreef de chirurg zijn bevindingen aan de medisch adviseur van het fonds, die dan over wel of niet vergoeden besliste. De maatregel van 1980 hield in dat die praktijk bleef gehandhaafd en dat tevens in gevallen waar geen sprake was van medische noodzaak of psycho-sociaal lijden toch de helft van de kosten werd vergoed. Zo is het nu nog en de patient moet in zo'n geval tot een maximum van 3.800 gulden bijbetalen. Bij die maatregel werd het begrip 'gewone anatomische variatie-breedte' ingevoerd. 'Dat wil zeggen dat de chirurg samen met de medisch adviseur van het fonds beoordeelt of iemands borsten inderdaad groter zijn dan wat aanvaardbaar is. Dat ligt natuurlijk niet vast in maten, 'zegt Efting Dijkstra. 'In het begin leverde dat wel eens problemen op. Als chirurg sta je aan de kant van je patient, terwijl de medisch adviseur er voor zijn broodheer zit; het ziekenfonds dat zuinig moet omgaan met de middelen. Later is dat een heel harmonieus overleg geworden. Als je er samen niet uitkomt is er een landelijke commissie die het probleem beoordeelt. Die commissie moet door de patient worden bezocht. Dat is eenmaal in de maand in Zeist. Het zijn twee plastisch chirurgen en twee medisch adviseurs. Zij beoordelen uitsluitend de anatomische variatie-breedte, niet het psychisch of sociaal lijden en dat is een heel onplezierige toestand, zowel voor de commissie als de patient. Je krijgt zoiets van: mevrouw wilt u in dat hoekje even uw bustehouder uitdoen en dan steken vier deskundigen hun hoofd even om de hoek. 't Is 'vlees keuren'. Er wordt nauwelijks bij gesproken. Dat men daar van af wil kan ik me voorstellen. Het is vernederend voor de patient, 'zegt Efting Dijkstra.

Naar de commissie wordt overigens niet alleen verwezen als chirurg en medisch adviseur van mening verschillen. Ook als beiden vinden dat de patient ten onrechte een volledige vergoeding wil, kan die via de commissie in beroep gaan bij zijn fonds. 'Al met al gaat het om 1.100 gevallen in al die jaren, dat is honderd per jaar. Dat gedeeld op honderd plastisch chirurgen, gaat het dus globaal om een geval per chirurg per jaar, niet veel.'

'Het kan ook zijn dat mensen aanmerkelijk psychisch lijden, terwijl hun geval toch binnen de normale variatie-breedte valt. Neem een man met een grote neus, die in gezelschap altijd een stoel uitkiest om zo te zitten, dat niemand hem en profil ziet. Dat breekt iemand op. In zo'n geval kun je een rapport van een psychiater vragen.' De 50-procentsregeling van Veder-Smit heeft geresulteerd in een behoorlijke kostenverhoging. Voor veel van wat voordien immers helemaal niet werd vergoed, gold ineens een tegemoetkoming van vijftig procent. Het aantal ingrepen is beduidend toegenomen. Binnen de particuliere verzekering gelden in het algemeen overigens ook uitsluitingsclausules. Er is maar een verzekering die alles vergoed.

Dat er nu rechtsongelijkheid bestaat beaamt Efting Dijkstra. 'De fondsen in de regio Amsterdam vergoeden alles. Die in Noord-Brabant daarentegen doen betrekkelijk moeilijk. Als het om rechtsongelijkheid ging, zou de VNZ die fondsen tot de orde moeten roepen. Maar het gaat er nu om dat er restricties komen om te bezuinigen. Dat resulteert waarschijnlijk in een lijst van wat wel en wat niet wordt vergoed. Gaat het om een lichamelijke of functionele afwijking dan wordt de zaak vergoed. Iemand bijvoorbeeld wiens neus scheef staat en daardoor geen lucht kan krijgen. Of iemand die een 'vetschort' heeft onder de buik, waardoor bij warm weer de huid kapot gaat. Maar van het 'psychisch of sociaal lijden' willen ze af. En op dat punt vind ik dat we een stap terug maken naar dertig jaar geleden. In de gezondheidszorg is toch algemeen aanvaard dat ziekte niet alleen is terug te voeren op fysiek lijden, maar dat de geest en de omgeving daarin ook een rol spelen.' Efting Dijkstra geeft het voorbeeld van een vrouw die jarenlang met een groenteboer was getrouwd. In de winkel maakte de man herhaaldelijk opmerkingen tegen de klandizie over het gebrek aan boezem bij zijn vrouw. 'Die borsten kunnen zich dan wel binnen de 'gewone anatomische variatie-breedte' bevinden, maar het achtervolgt haar een leven lang. Daar moet het ziekenfonds op aangesproken kunnen worden.'

'Neem een kind met flaporen. Het ene kind heeft het grootste woord en slaat zich er door heen. Een meer timide kind dat er mee wordt gepest gaat er onder door. Moet is straks zeggen: ik begrijp je probleem, ik kan er wat aan doen, maar het mag niet van de minister en je vader kan het niet betalen? Indien een vrouw een correctie wenst van haar op zich redelijk gevormde boezem dan is dat een luxe-behandeling. Het is begrijpelijk dat het fonds zoiets niet vergoedt. In de praktijk hebben veel dames hun vakantie-geld er voor over om de gewenste behandeling toch te laten uitvoeren.' Zo zullen naar verwachting ooglidcorrecties straks wel vergoed worden als het zicht van de patient er mee gediend is. 'Wallen' mogen niet meer. Oorschelpen naar de chirurgen hopen wel. Scheve neuzen waarschijnlijk ook, maar face-lifts niet. Ze worden overigens weinig gedaan in Nederland. Borstvergroting zal over het algemeen niet meer worden vergoed, verkleining in veel gevallen waarschijnlijk wel. De 'vetschort' zal ook wel op de lijst komen, de haviksneus niet. De 'rijbroek', de correctie van een corpulente bil- en dijpartij zal niet meer worden vergoed. 'Bij al die dingen moet je voor ogen houden dat je een patient hebt, wiens verhaal steeds anders is. Daarom hebben we op zich zelf niets tegen zo'n lijst. Maar er moet een opening blijven, zodat je in schrijnende gevallen toch een regeling kan treffen met het ziekenfonds.'