Klagende patienten willen weten waar ze aan toe zijn

De vijf medische tuchtcolleges hebben in eerste aanleg in Nederland in 1989 aan 28 medische specialisten een maatregel opgelegd omdat zij hun patienten 'geen of onvoldoende zorg' hadden gegeven. Het jaar daarvoor waren tienspecialisten hiervoor berispt (zie NRC Handelsblad van 6 augustus). Die berichtgeving was ontleend aan het 'nog niet gepubliceerde jaarverslag van de Geneeskundige Hoofdinspectie over het jaar 1989'.

Nu kan een opgelegde maatregel ook iets anders inhouden dan een berisping, b.v. een waarschuwing, boete of schorsing. Uit de gebezigde formulering volgt dus nog niet noodzakelijk dat het aantal veroordelingen in 1989 inderdaad bijna driemaal zo groot was als het jaar daarvoor, maar dat zal toch wel bedoeld zijn. Zolang we met een niet gepubliceerde bron te maken hebben valt dat niet na te gaan. Het doet er ook niet zoveel toe, de boodschap is duidelijk: niet alleen het aantal klachten van patienten over de medische zorg door specialisten neemt toe (van 57 in 1988 tot 87 in 1989, aldus het bericht), ook en in sterkere mate het aantal veroordelingen. Dat verschijnsel noemt de hoofdinspectie in haar jaarverslag 'interessant'. Waarom interessant? Niet omdat die toeneming, zoals mr. B. Schultsz, stafjurist van de hoofdinspectie, ongetwijfeld terecht opmerkt, wordt veroorzaakt door de groeiende mondigheid van patienten. Die groeiende mondigheid, die overigens niet tot de clientele van de medische stand is beperkt, is allang geen nieuws meer. Nee, interessant vindt de hoofdinspectie dit verschijnsel 'omdat de zogeheten 'zorg-norm' de basis zal vormen van het vernieuwde tuchtrecht'.

Maakt dat de genoemde cijfers en de tendens die de hoofdinspectie daaruit blijkbaar afleidt inderdaad interessant? Ik betwijfel het.

In de eerste plaats moet men met het afleiden van een tendens uit deze cijfers natuurlijk erg oppassen. Ik ben geen statisticus, maar de genoemde aantallen lijken mij klein, te klein om er een significante betekenis aan toe te kennen. Ter orientatie: uit hetzelfde bericht blijkt, dat het aantal uitspraken van de gezamenlijke tuchtcolleges in eerste aanleg (het Centraal Medisch Tuchtcollege, dat de (meeste) hoger beroepen behandelt, dus niet meegerekend) in 1989 611 bedroeg (1988: 500). En bovendien: de gehanteerde cijfers betreffen blijkbaar uitsluitend klachten over specialisten. Niet alle artsen zijn specialist. Hoe staat het met de aantallen klachten over niet-specialisten wegens een tekortschieten in medische zorg? En in hoeveel gevallen werd daar een maatregel opgelegd? Voorts bieden de gepresenteerde cijfers wel een heel beperkt referentiekader: slechts een jaar wordt met zijn voorganger vergeleken. Is dit alles voldoende basis om een tendens te kunnen onderkennen en deze interessant te noemen? Er is echter nog een tweede reden om te twijfelen aan de gerechtvaardigdheid van deze kwalificatie en de daarvoor gegeven reden: de 'zorg-norm' als nieuwe basis voor het medisch tuchtrecht. Een verband tussen de in het wetsontwerp-BIG (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) voorgestelde nieuwe formulering van de tuchtrechtelijke norm en het aantal klachten over specialisten valt al heel moeilijk aan te nemen. Patienten klagen niet op grond van een formulering in een nog niet ingevoerd wetsartikel als ze van het bestaan daarvan al op de hoogte zijn. Zij klagen omdat ze, terecht of ten onrechte, ontevreden zijn over hun arts, of, zoals de voormalige voorzitter van het Centraal Medisch Tuchtcollege, jhr. mr. P. J. W. de Brauw het bij zijn afscheid formuleerde: omdat ze 'alleen maar vragen' hebben en 'willen weten, wat er nu eigenlijk precies met hen is gebeurd'. Er zullen weinig klagers zijn die hun beslissing om al dan niet hun klacht in te dienen laten afhangen van de vraag of de arts het vertrouwen in de medische stand heeft ondermijnd (zoals de huidige formulering luidt) dan wel in zijn zorgplicht tekort is geschoten.

Maar wat belangrijker is: ook het verband tussen die nieuwe formulering en het groeiende aantal veroordelingen (aangenomen dat de veronderstelde tendens reeel is) is op zijn minst twijfelachtig. Zal, bij ongewijzigde invoering op dit punt van het ontwerp-BIG, met de formulering ook de inhoud van de tuchtrechtelijke toetsingsnorm veranderen? Is het, met andere woorden, aannemelijk dat dezelfde gedraging van een medisch specialist in een concreet geval, getoetst aan de huidige norm wel, maar aan de 'zorg-norm' van de BIG niet door de beugel kan? Reeds de geconstateerde toeneming van het aantal veroordelingen wegens onvoldoende zorg onder het tegenwoordige recht doet vermoeden van niet.

Eer van de stand

De formulering van regels van beroepsethiek wordt sterk beinvloed door de maatschappelijke opvattingen, natuurlijk in het bijzonder die omtrent de positie, taak en functie van de betreffende beroepsgroep. Naarmate die opvattingen sneller evolueren wordt ook met groter frequentie de behoefte gevoeld die formulering te herzien. Dat geldt niet alleen voor de medici, maar ook voor de beroepen die een vergelijkbare gecodificeerde beroepsethiek kennen, zoals de advocaten, de registeraccountants, de notarissen etc. Van oudsher is in die beroepen aan een tuchtrechtelijke sanctie onderworpen een handelen dat strijdig is met 'de eer van de stand', (bij de notarissen: 'de eer of de waardigheid van het ambt') of een handelen waardoor 'het vertrouwen in de stand' wordt ondermijnd, zoals de formulering luidt in de uit 1928 daterende Medische Tuchtwet, die geldt voor de artsen, tandartsen, vroedvrouwen en apothekers. Het is een formulering aldus J. A. A. van Doorn enige tijd geleden in deze krant waar we thans 'onwennig' tegenover staan en die 'ons gemakkelijk ertoe brengt de schouders op te halen'.

Zij komt voort uit door paternalisme gekenmerkte opvattingen over de maatschappelijke positie van die beroepen, waarin hun sociale status niet duidelijk werd onderscheiden van hun taak en functie voor de gemeenschap. Een medische stand die vertrouwen geniet, een eerzame advocatuur, een waardig notariaat waren goed voor de mensen. Het is te gemakkelijk dit thans als een louter door het eigenbelang ingegeven geprivilegieerde status af te doen. Het belang van de beroepsgenoten viel samen met dat van de patienten/clienten die zich aan hun zorgen toevertrouwden.

Dat is veranderd. De zorg voor de patient/client is rechtstreeks het object van de tuchtnorm geworden, niet langer over de band van de eer of de waardigheid van het beroep. Dezelfde ontwikkeling valt het is niet verrassend waar te nemen bij de andere beroepen. In art. 46 Advocatenwet b.v. is 'de eer van de stand' enkele jaren geleden vervangen door het criterium 'een handelen dat een behoorlijk advocaat niet betaamt'.

Dat is, evenals de 'zorg-norm' van het ontwerp-BIG, een formulering die past in een maatschappij waarin paternalisme weinig wordt gewaardeerd en waarin patienten en clienten mondiger zijn geworden. Maar men moet zich niet op het belang van die verandering verkijken. Het vertrouwen in de medische stand verdiende, evenals de eer van de balie, bescherming omdat het een gerechtvaardigd vertrouwen moest kunnen zijn. Wel degelijk ligt aan de oude formulering mede, ja vooral, een garantie ten grondslag voor de patient, die zich aan de zorg van zijn arts toevertrouwt. Algemener geformuleerd: in het medisch tuchtrecht gaat het, vroeger en nu, om de zorg voor de handhaving van een voldoende hoog peil van medische beroepsuitoefening. In de nieuwe omschrijving verandert de vorm, het wezen niet of nauwelijks.

Vrijblijvend

Intussen roepen de moderne formuleringen wel de vraag op of zij in hun neiging aan te sluiten bij de heersende maatschappelijke opvattingen niet al te vanzelfsprekend en daarmee enigszins vrijblijvend worden. Heeft het veel betekenis in de wet vast te leggen dat een arts behoorlijke zorg aan zijn patient moet besteden, de advocaat moet handelen zoals een behoorlijk advocaat betaamt? Laat men daarmee niet te veel over aan het persoonlijke ethische besef van de arts of advocaat, in het vertrouwen dat deze inderdaad 'sich des rechten Weges wohl bewusst' is? Ik meen van niet. In ieder geval hebben de nieuwe formuleringen mijns inziens niet minder betekenis dan de oude. Weliswaar krijgen deze voorschriften pas vlees en bloed door de concrete toepassing door de tuchtrechter, maar deze vindt, evenals thans, in die wetsbepalingen de rechtvaardiging en in de opvattingen omtrent een behoorlijke beroepsuitoefening het richtsnoer voor zijn uitspraak.

De door de hoofdinspectie vertrekte cijfers zijn wellicht inderdaad interessant, vooral als zij in een bredere context kunnen worden gezien en beoordeeld. Een ieder die in de ontwikkeling van het medisch tuchtrecht is geinteresseerd zal dus met belangstelling uitzien naar de publikatie van het jaarverslag, dat die bredere context pleegt te verschaffen. Maar het lijkt voorbarig daaraan conclusies te verbinden met betrekking tot de nieuwe formulering van de centrale norm in het medisch tuchtrecht.