Fout arts AMC: man besmet met Aids-virus

AMSTERDAM, 10 mei - Een 58-jarige man is in het najaar van 1989 in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam door een fout van een specialist-in-opleiding met het AIDS-virus (HIV) geinfecteerd. Hij was daar opgenomen voor een darmoperatie. Dit blijkt uit een artikel in het Amerikaanse artsenblad New England Journal of Medicine, dat vandaag wordt gepubliceerd. De meest betrokken AIDS-specialisten van het AMC melden daarin dat toediening van de stof zidovudine (vroeger bekend onder de naam AZT) binnen drie kwartier na het ontdekken van de fout geen zin bleek te hebben. Uit eerdere proeven met muizen, ratten en apen was komen vast te staan dat met snelle toediening van de stof bescherming tegen een infectie kon worden bereikt.

De man - volgens de artsen monogaam en heteroseksueel - leed aan vaatverstoppingen bij de darm. Na een ingrijpende maar geslaagde operatie, waarbij een groot deel van de darm werd weggehaald, was hij voor diagnose naar de afdeling nucleaire geneeskunde gebracht, waar de assistent-in-opleiding min of meer tegelijkertijd bij een doodzieke AIDS-patient bloed afnam. De assistent, die als arts de volle verantwoordelijkheid draagt voor zijn handelen, werd weggeroepen op het moment dat hij volgens het protocol de spuit waarmee bloed bij de AIDS-patient was afgenomen had moeten weggooien. Bij terugkomst pakte hij dezelfde spuit en diende per abuis de honderd tot tweehonderd milliliter bloed van de AIDS-patient toe aan de man. Deze had uit een andere spuit wat van zijn eigen bloed moeten krijgen, dat radio-actief was gemarkeerd.

Nog tijdens het leegspuiten van de injectie zag de assistent in dat hij een fout had begaan. Daarop werden de specialisten van de AIDS-afdeling te hulp geroepen. Ook werd onmiddellijk de inspectie voor de volksgezondheid ingeschakeld. Onder meer omdat de arts de fout meteen heeft gemeld en schuld heeft bekend, besloot de inspectie noch strafrechtelijk, noch tuchtrechtelijk een procedure tegen hem aan te spannen.

Pag.3: Niet eerder besmetting door fout