Tweespalt tussen operateurs en spalkers van botbreuken

ROTTERDAM, 27 febr. - De lange wachtlijsten voor operaties kunnen volgens de Rotterdamse orthopedisch chirurg prof. dr. B. van Linge sterk worden bekort. Hij vindt dat er in ons land veel te veel mensen worden geopereerd die bij een ongeluk botbreuken of pees- en bandletsel hebben opgelopen. Die operaties leggen een groot beslag op de beperkt beschikbare operatiecapaciteit in de ziekenhuizen. Wanneer ongevalspatienten in plaats van een operatie een 'conservatieve' behandeling ondergaan, waarbij de ledematen extern worden gespalkt of gesteund, kan volgens Van Linge een groot deel van de wachtlijsten voor operaties aan de ledematen verdwijnen.

Van Linge kan met cijfers aantonen dat ook voor de patienten met een arm- of beenbreuk een conservatieve behandeling beter is dan een operatie waarbij gebroken botten met metalen platen en schroeven tegen elkaar worden gezet, of waarbij pezen en gewrichtsbanden worden gehecht. De patienten zijn bij een conservatieve behandeling meestal eerder weer op de been, korter arbeidsongeschikt en ze hebben minder kans op complicaties, zoals wondinfecties. Infecties kunnen zelfs zo ernstig zijn dat ze tot verlies van een ledemaat leiden. Van Linge: 'Bovendien heelt een botbreuk beter bij een externe fixatie. Anatomisch is het soms minder mooi, maar na een conservatieve behandeling is de arm of het been meestal beter te gebruiken dan na een operatie'. Van Linge baseert zijn mening op de fracturenstatistiek van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) in Amsterdam. Daarin zijn de landelijke gegevens verwerkt van tweederde van de in loondienst werkende Nederlanders die tussen 1978 en 1981 door een gebroken arm of been langer dan zes weken arbeidsongeschikt waren.

Vooral het verschil in opgelopen wondinfecties, oorzaak van vaak ernstige complicaties, is frappant. Bij open breuken, het gebroken bot steekt dan door de huid, kreeg twaalf procent van de geopereerden een ontsteking, tegen drie procent van de patienten die conservatief werden behandeld.

Mode

Van Linge: 'Toch neemt het aantal operaties aan de ledematen de laatste jaren toe. Opereren is in de mode. Patienten willen vaak graag worden geopereerd. Dat is onbegrijpelijk, want het is niet op enig wetenschappelijk gegeven gebaseerd en legt een enorm beslag op geld, mankracht en operatiecapaciteit. Een kwart van de 650.000 operaties in ons land zijn namelijk ingrepen aan het bewegingsapparaat. We spreken dus over 160.000 operaties per jaar. De meeste worden niet gedaan niet op grond van een levensbedreigende situatie, maar zijn er op gericht de validiteit van de patient te bevorderen. De botbreuken hebben echter wel een spoedeisend karakter, omdat de gehanteerde methode voorschrijft dat de operatie binnen zes uur na de breuk wordt uitgevoerd.' Met zijn mening staat Van Linde niet alleen, maar de meerderheid van zijn collega's is het niet met hem eens. Zelfs in het Rotterdamse Dijkzigtziekenhuis bestaat er tweespalt tussen de operateurs en spalkers. De eerste hulp is er vijf dagen in de week bemand door de chirurgen van de algemene heelkunde. Alleen wie op maandag of donderdag na een ongeval in het Dijkzigtziekenhuis wordt binnengebracht treft er chirurgen van orthopedie. Van Linge: 'Wij laten in de meeste gevallen de patient de keus. Meestal kiezen ze voor een conserverende behandeling. Hoe het op de andere dagen op de EHBO gaat weet ik niet, maar wij krijgen zelden een patient doorgestuurd voor een conservatieve behandeling.' Met het opereren van botbreuken is in de vorige eeuw voor het eerst geexperimenteerd. De Zwitserse Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (AO) heeft tussen 1960 en 1970 een, ook volgens Van Linge, operatief technisch perfect systeem ontwikkeld, waarbij gebroken beenderen worden gefixeerd door er tegenaan geschroefde metalen platen.

Van Linge: 'De AO heeft leden die verplicht zijn te rapporteren over hun operaties. Daaruit ontstaan de AO-publikaties. De meeste orthopeden die de AO-techniek toepassen zijn echter geen lid, maar hebben hoogstens een cursus gevolgd in Davos. Volgens cijfers van Zwitserse verzekeringsmaatschappijen ben je beter uit met een AO-operatie dan met een conservatieve behandeling. Uit Nederlandse gegevens van het GAK blijkt echter het tegendeel.'

Kritiek

De Nederlandse operaties hebben dus gemiddeld slechtere resultaten dan de Zwitserse. Maar in het proefschrift van de orthopeed W. M. van Leeuwen, die in september promoveerde, staat dat zelfs de Zwitserse resultaten slechter zijn dan die van een conserverende behandeling. Daarmee wordt ook kritiek geleverd op het peil van de botbreukoperaties in ons land. Die kritiek was vorig jaar al te lezen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Vijf chirurgen uit het AMC in Amsterdam presenteerden in mei 1989 hun resultaten bij scheenbeenbreuken met de operatieve techniek. Hun cijfers zijn veel gunstiger dan de landelijke cijfers van het GAK. In een reactie herhaalde Van Linge zijn mening dat de GAK-cijfers maatgevend zijn voor Nederland en verdedigde zijn een jaar eerder in het tijdschrift geponeerde stelling dat AO-beenoperaties de patient ernstig kunnen schaden en zelfs tot amputatie kunnen leiden. Daarop reageerden de Amsterdammers met: 'Niet gepubliceerd, maar wel bekend, is dat de ziekenhuiskaart van Nederland (..) zwarte en witte plekken kent. (..) door verschillen in de kwaliteit van indicatiestelling, operatietechniek en nabehandeling varieren de resultaten van kliniek tot kliniek aanzienlijk'.

De Amsterdamse chirurgen vinden dat hun patienten beter geholpen zijn met een AO-operatie dan met een conservatieve behandeling. Reagerend op Van Linge: 'Hij stelt terecht dat een acute operatie meer beslag legt op mensen, tijd en middelen, maar dit gebeurt niet vanuit financiele overwegingen of 'snijlust' (het vaak buiten normale werkuren vallende tijdstip geeft daar ook geen aanleiding toe)'. Van Linge vindt dat ze er niets mee weerleggen, zolang er geen onderzoek is gedaan waarbij twee vergelijkbare groepen patienten met een van beide methodes worden behandeld. Dat onderzoek is door de gepolariseerde situatie in Nederland niet mogelijk.