'Proef criterium harttransplantaties zinloos'

ROTTERDAM, 13 febr. - Het is een zinloos experiment, althans wetenschappelijk gezien, om bij tien patienten van ouder dan 55 jaar een harttransplantatie uit te voeren met als doel te onderzoeken of de leeftijdsgrens een juist selectiecriterium is. Dat is de mening van de econometrist drs. B. A. van Hout die donderdag 22 februari aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam promoveert op een onderzoek naar de kosten, effecten en de toekomstverwachtingen van harttransplantaties.

Het voorstel om de redelijkheid van de leeftijdsgrens van 55 jaar te onderzoeken kwam het afgelopen weekeinde van de Hartstichting. Het werd gedaan naar aanleiding van de heftige protesten van vooral patientenverenigingen tegen het voorgestelde protocol voor harttransplantaties dat moet worden gehanteerd als die ingreep als voorziening in het ziekenfondspakket wordt opgenomen. In het voorstel wordt de leeftijdsgrens van 55 jaar genoemd, een grens die in Nederland in de praktijk al wordt gehanteerd.

Van Hout analyseert in zijn proefschrift onder meer enkele grote studies die in het buitenland zijn gedaan naar de factoren die de overlevingskans na een harttransplantatie bepalen. De leeftijd van de ontvanger speelt daarbij zeker een rol, verder is de leeftijd van de donor belangrijk, de gezondheidstoestand van de patient voor de operatie, dediagnose die aan de transplantatie ten grondslag ligt, de manier waarop afstotingsverschijnselen worden onderdrukt, de conditie van de bloedvaten van de patient en de tijd die verstrijkt tussen de uitname en de implantatie van het donorhart.

Stanford

In het buitenland is de leeftijd van de patient, maar ook die van de donor, vaak ter discussie gesteld. In ons land wordt voor donor een maximumleeftijd van 35 jaar aangehouden. Voor de ontvanger lag de grens eerst bij 50 jaar, de laatste jaren lijkt 55 normaal te worden. De evaluatie-onderzoeken zijn, wat de resultaten van oudere ontvangers betreft, onder te verdelen in drie perioden.

Van Hout: 'In de eerste studies met wat grotere aantallen patienten, en die waren pas na 1980 mogelijk toen harttransplantaties ook werkelijk levensverlengend werden, kwamen de oudere patienten er slecht uit. De selectiecriteria zijn toen bijgesteld. Uit de studies van een paar jaar geleden bleek toen opeens dat oudere patienten het beter doen. Maar eigenlijk kijk je dan naar verschillend geselecteerde groepen. De nieuwste cijfers zijn eind vorig jaar bekendgemaakt op het congres van de American Heart Association.

Van de ruim 300 mensen die na 1980 in Stanford werden getransplanteerd was 44 procent van de 50-plussers nog in leven tegen 62 procent van de mensen jonger dan 50 jaar. Het Stanfordprotocol voor de selectie van patienten wordt ook in Nederland gebruikt. De grens ligt daarin officieel op 50 jaar, maar die wordt soepel gehanteerd. In andere landen worden soms wel mensen van boven de 55 jaar getransplanteerd'. Wegens het grote aantal factoren heeft een experiment met tien mensen volgens Van Hout geen zin. 'Allereerst is het al de vraag waar je die tien mee vergelijkt. Je kunt hun levensverlenging met die van tien jongere getransplanteerden vergelijken, maar je kunt ook vergelijken met leeftijdgenoten in dezelfde omstandigheden die geen donorhart krijgen. Ook de selectie is een probleem. Een cardioloog die dat doet kan door zijn inzicht in de samenhangende factoren echter van te voren de uitslag vaststellen.' Daarmee doelt Van Hout op het feit dat de verschillende factoren die het succes van een harttransplantatie bepalen sterk met elkaar samenhangen en in de loop van de tijd veranderen. Voor een statisticus is het daarom onmogelijk er een wetenschappelijk verantwoorde analyse op uit te voeren. 'Alle gegevens die ik heb verzameld en in mijn proefschrift heb geanalyseerd', zegt Van Hout, 'wijzen erop dat de chirurgen integer bezig zijn. Het afwegingsproces ligt zo subtiel dat we er onmogelijk de besliskunde op los kunnen laten.'

Schaarste

'In feite gaat het bij de leeftijdsgrens om een praktische beslissing om de schaarste hanteerbaar te maken', aldus Van Hout, 'maar het is wel een beslissing die ethische consequenties heeft. De vraag is bijvoorbeeld of een 30-jarige met een erfelijke hartafwijking een transplantatie mag worden onthouden omdat er veel 55-plussers voor hem op de wachtlijst staan. Ik zou daar niet graag een beslissing over nemen. Het getuigt van durf van de cardiologen dat ze het probleem zo duidelijk aangeven.' Van Hout berekent in zijn proefschrift dat de kosten van een harttransplantatie per gewonnen levensjaar ongeveer 60.000 gulden bedragen. In vergelijking met andere grote ingrepen is dat een relatief gunstig bedrag. Een niertransplantatie kost bijvoorbeeld ruim 50.000 gulden per gewonnen levensjaar; nierdialyse is duurder. Wanneer er per jaar ongeveer 80 harten worden getransplanteerd, leven er in Nederland omstreeks de eeuwwisseling 650 mensen met een tweede hart. Het harttransplantatieprogramma kost dan ruim 40 miljoen per jaar, nu is dat nog 13 miljoen.

    • Wim Köhler