Hoe baby Jelmer het rijksinspectiewezen doorprikt
Waar zijn rijksinspecties eigenlijk voor? Werken die voor de burger of voor het Rijk? En zou dat niet hetzelfde moeten zijn? Soms lees ik een rapportje waar ik het gevoel aan overhoud dat er in de rechtsstaat iets hélemaal fout zit. Half december publiceerde nationaal ombudsman Alex Brenninkmeijer een scherp slotoordeel in de zaak over de premature baby Jelmer. Vier jaar geleden liep dit jongetje in een Gronings ziekenhuis bij een darmoperatie zware hersenschade op, vermoedelijk door een anesthesiefout. Wat daarna met de familie gebeurde tart al iedere beschrijving. Maar Brenninkmeijer stelt met deze zaak in de hand een paar zeer ongemakkelijke vragen over het gehele stelsel van rijkstoezicht. Die ook hout snijden. In de pers bleef het Jelmer-rapport steken als een kort ‘einde affaire’ bericht. Baby gedupeerd, ombudsman geschokt, instellingen hebben spijt, met een paar mitsen. Natuurlijk was het weer een incident en zeker geen gewoonte of een echt probleem. Bestaan er eigenlijk wel instanties die kritiek accepteren, inzicht tonen en hun taakuitvoering saneren? Je hoort er nooit over. Zowel de Inspectie Gezondheidszorg als het Groningse ziekenhuis blijken de conclusies deels te verwerpen, uit zelfbehoud natuurlijk. Straks komt de civiele rechter er nog aan te pas en ook het parlement. Sauve qui peut, dus. Zo vindt het ziekenhuis nog steeds niet dat het de ouders onvolledig heeft ingelicht of niet transparant is geweest. Dat is alleen maar zo ‘overgekomen’. En het IGZ geeft toe dat het ‘ernstige fouten’ maakte, maar de ombudsman moet dat allemaal niet zo ‘uitvergroten’.
Ik vind dat juist te prijzen omdat deze zaak behalve het praktisch falen in één ziekenhuis, goed laat zien hoe een rijksinspectie kan verdwalen. Voor wie werkt zo’n club nou echt? Waar ligt hun loyaliteit – is de IGZ van en voor de dokters of van de patiënten? Brenninkmeijer constateert ‘taakverwarring’ en niet alleen daar maar ook bij, pak ‘m beet, de Kernfysische Dienst, die de kerncentrales inspecteert. Zijn die van de energieboeren of van de buren die naast zo’n centrale mogen wonen? Hoe onafhankelijk is rijkstoezicht echt? Worden burgers en hun klachten gebruikt als levende mijnenvegers die de productie op gang mogen helpen houden? Of is de klant koning en de burger zélf de inspecteur? Dan is diens vertrouwen in de overheid de hoofdzaak.
De zaak over baby Jelmer maakt veel duidelijk. Dit kind trof aan de operatietafel een anesthesist die niet gespecialiseerd was in kleine baby’tjes. ‘Dokter T.’ vergat bijvoorbeeld voor de operatie uit te zoeken welke bloeddruk Jelmer had. Of zulke vroeg geboren kindertjes plegen te hebben. Hij was namelijk geen kinderanesthesioloog. Hoewel hij wel in een kinderchirurgisch centrum stond te opereren. Daar was ook een kinderanesthesist te consulteren. Maar, zo ontdekte de ombudsman, dokters vinden het niet stoer om die erbij te vragen. Lees dit onvergetelijke zinnetje in het verhoor van de IGZ-inspecteur (bijlage 6, blz. 49) die het volgende vaststelde: „Kennelijk was je een watje als je die hulp inriep.”
Hoe lang Jelmer precies een te laag bloedzuurstofgehalte had en op welke afdeling, is niet meer vast te stellen. Maar zowel tijdens de operatie als in het IGZ-onderzoek na afloop is het een rotzooi. De inspectie doet er járen over om een eindoordeel uit te spreken en loopt aan de hand van de anesthesist. De ombudsman constateert achteraf dat de IGZ „geen enkel idee heeft met welk oogmerk zij in een kwestie als deze” toezicht uitoefent. Het belang van het kind en zijn ouders is „compleet uit het oog verloren”. Ziekenhuis en inspectie faalden ‘op schokkende wijze’. Het ziekenhuis stelde zich kil en berekenend op. Er werd informatie verdoezeld en falen gemaskeerd. De inspectie diende geen tuchtklacht in en dempte aanvankelijke kritiek om het eigen zwakke optreden te compenseren.
Al eerder merkte de ombudsman de IGZ aan als een falend instituut. Nu zegt hij ‘reikhalzend uit te kijken naar een spoor van degelijkheid’ in toekomstig werk van de inspectie. Minister Schippers (Volksgezondheid) kreeg een brandbrief: nooit eerder zag de ombudsman een ‘zo ernstig disfunctioneren’ van een overheidsorgaan. In deze zaak was de IGZ feitelijk overbodig. Ze deed er te lang over, was niet transparant en handelde onprofessioneel. Intussen liggen er nog 25 in ernst vergelijkbare ‘plankzaken’ te wachten totdat ze vanzelf zijn uitgedoofd. Niet meer relevant, onbillijk om nog tuchtrechtelijk aan te pakken, achterhaald, verjaard. De macht van zorginstellingen is dus te groot, meent hij, en die van burgers te klein. Het toezicht en de zelfcontrole falen. Maar het belangrijkste is: voor wie is het toezicht bedoeld? De patiënt natuurlijk. Uitvergroten, het kan niet genoeg gebeuren.
Reageren? Nuanceren en argumenteren verplicht. Volledige naamsvermelding.
