Belangrijk: Voor het goed functioneren van nrc.nl maken wij gebruik van cookies (meer informatie).
Hiervoor hebben wij wel eerst je toestemming nodig. Klik op de groene knop als je hiermee akkoord gaat.

De Uitspraak: Mag een huisarts euthanasie plegen op een gevorderd demente patiënt?

Mag een huisarts euthanasie plegen als de patiënt te dement is om de euthanasieverklaring na te vertellen? Met commentaar van NJB-medewerker Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht in Leiden.

De Zaak. Een huisarts pleegt euthanasie op een oudere vrouw met de ziekte van Alzheimer. Sinds de diagnose staat vast dat de vrouw euthanasie wil zodra opname in een verpleeghuis nodig wordt. Haar verzoek staat op papier en is regelmatig besproken en bevestigd. Na een plotselinge verslechtering is zij alleen nog bij vlagen helder. Zij kan zich haar verzoek gedeeltelijk herinneren maar de wens om euthanasie niet meer onderbouwen. Wel herhaalt ze liever te sterven dan naar een verpleeghuis te moeten.

Wat mag een arts doen? Bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden mag een arts op uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek van de patiënt diens leven beëindigen. De arts vraagt een collega om advies.

Waarom is dit een kwestie? De vraag is of iemand bij wie dementie verder is, nog voldoet aan het criterium ‘weloverwogen’. In deze zaak is is de patiënt niet meer voldoende wilsbekwaam, althans volgens één consulterende arts. Ze herhaalde wel haar doodswens, maar vroeg niet meer rechtstreeks aan de huisarts om dat te doen. De vraag is of euthanasie dan mag.

Hoe bereidde de huisarts zijn besluit voor? Hij onderzocht of de ziekte van Alzheimer de patiënte ondraaglijk deed lijden, of er uitzicht op genezing was en of haar lijden nog verlicht kon worden. Ook liet hij uitzoeken of de vrouw misschien aan een depressie leed. Hij sprak over een periode van jaren met de patiënte over haar ziekte en over haar wens om te overlijden vóór opname in een verpleeghuis. Hij vroeg twee collega’s om advies. Eén arts kon na een gesprek met de vrouw niet bevestigen dat haar euthanasieverzoek vrijwillig en weloverwogen was. De tweede arts vond dat de vrouw wel na kon denken over dementie met het verpleeghuis als consequentie. ‘Mede op basis van de schriftelijke verklaring’ vond deze arts dat aan de criteria was voldaan. Daarop volgde euthanasie.

Wat wil de toetsingscommissie weten? Waarom vond de tweede arts dat de demente patiënte toch voldoende concreet om euthanasie vroeg? Waarom vroeg de huisarts na een negatief oordeel een tweede collega. En hoe vond hij deze collega?

De huisarts zegt dat hij de patiënt trouw wilde blijven toen ze verslechterde en ze haar doodswens bleef herhalen. Hij kende de tweede arts niet, maar zocht naar iemand met verstand van dementie. Ook omdat hij zich ‘eenzaam’ voelde in deze procedure. Hij zocht iemand die mee wikte en woog.

De tweede arts vindt dat de wens van een patiënt die zich niet goed meer uit, kan worden gewogen door de familie erbij te betrekken. De ‘contouren van het lijden’ van de patiënt worden dan duidelijk. „Een deel van de autonomie van de demente mens is bij de naasten terecht gekomen”.

Hoe luidt het oordeel? Een schriftelijke verklaring kan een mondeling verzoek vervangen. Alle feiten in aanmerking genomen is het aannemelijk dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen was. De tweede arts heeft onafhankelijk en objectief kunnen adviseren. De huisarts handelde zorgvuldig.

Lees hier het oordeel van de toetsingscommissie euthanasie.

Reageren? Nuanceren en argumenteren verplicht. Volledige naamsvermelding.

Geplaatst in:
Strafrecht
Lees meer over:
arts

13 reacties op 'De Uitspraak: Mag een huisarts euthanasie plegen op een gevorderd demente patiënt?'

NJB medewerker Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht in Leiden
Folkert Jensma

Euthanasie bij dementerende patiënten al jaren toegestaan
Euthanasie bij dementerenden is onder strikte voorwaarden toegestaan. Dat is op zich geen nieuws. De in 2002 ingevoerde Euthanasiewet bepaalt uitdrukkelijk dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek om levensbeëindiging kan vervangen indien de patiënt zijn wil niet meer kan uiten. De regionale toetsingscommissies maken sinds 2004 op onverhulde wijze gewag van deze praktijk in hun jaarverslagen.
Dat thans zoveel ophef ontstaat over een euthanasiezaak bij een demente patiënte toont aan dat er nog immer onduidelijkheid bestaat over de betekenis van de Euthanasiewet. Voor sommigen is dit aanleiding te pleiten voor uitbreiding van de euthanasiemogelijkheden. Deze casus toont andermaal aan dat euthanasie bij dementerenden niet bij voorbaat is verboden; een wetswijziging is wat dit betreft niet nodig.
Toegegeven, de ‘zorgvuldigheidseisen’ waaraan volgens de Euthanasiewet moet zijn voldaan laten – mijns inziens terecht – slechts beperkt ruimte voor euthanasie bij dementerenden. Volgens de Euthanasiewet moet immers sprake zijn van een ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ en van ‘uitzichtloos en ondragelijk lijden’. Zeker bij een vergevorderd stadium van dementie is moeilijk vast te stellen of aan deze eisen is voldaan. Het is om die reden dat de toetsingscommissies vanaf 2005 hebben bepaald dat artsen ‘met grote terughoudendheid’ op dergelijke verzoeken dienen te reageren en dat zij ‘een of meer deskundigen’, naast de verplichte tweede arts, moeten raadplegen.
In de hier besproken zaak was volgens de toetsingscommissie aan beide voorwaarden voldaan. Voor wat betreft de ‘vrijwilligheid en weloverwogenheid’ overweegt zij dat de huisarts en patiënte gedurende zeven jaar gesprekken hebben gevoerd over overlijden. Patiënte heeft in die periode haar overlijdenswens met regelmaat herhaald en vastgelegd in een uitgebreide schriftelijke wilsverklaring.
Tevens was zorgvuldig vastgesteld dat sprake was van ‘uitzichtloos en ondragelijk lijden’. Alzheimer is een progressieve ziekte zonder perspectieven op verbetering. Uit de gesprekken met patiënte was genoegzaam komen vast te staan dat de sombere perspectieven voor haar ondragelijk lijden meebrachten. De huisarts had voorts, conform de eisen van de toetsingscommissies, twee consulenten geraadpleegd. De conclusie luidt daarom dat de huisarts ‘zorgvuldig’ had gehandeld.
Interessant is dat de toetsingscommissie overweegt dat ‘een deel van de autonomie van de demente mens is bij de partner, de kinderen en andere naasten terecht gekomen.’ Ook anderszins hecht de commissie belang aan de instemming van man en kinderen met het euthanasieverzoek van patiënte. Ondermijnt de toetsingscommissie daarmee de zelfbeschikking van de patiënt? Ja, dat kan worden gesteld, zeker bij een individualistische inkleuring van dit begrip. Maar onze Euthanasiewet is niet op zelfbeschikking gestoeld, doch op barmhartigheid. En barmhartigheid geldt ook naar de familie toe. Het getuigt daarom van goed hulpverlenerschap om de familie te betrekken bij de euthanasiewens van een patiënt, zonder dat dit van invloed is op het euthanasiebesluit zelf. De toetsingscommissie erkent dit aspect en haar oordeel verdient om die reden steun.
De conclusie luidt derhalve dat euthanasie bij dementerenden in Nederland al jaren lang voorkomt en juridisch mogelijk is. Er gelden dan wel extra zorgvuldigheidseisen. Het betrekken van de familie bij een euthanasieverzoek is een vorm van zorgvuldig handelen en behoort – behoudens uitzonderingen – standaard plaats te vinden.

Hugo van der Wedden, medisch socioloog en verpleegkundige

Buitengewoon jammer dat de discussie zo technisch juridisch gevoerd wordt. Evident is, zoals ik onlangs in de Volkskrant heb betoogd, dat we in ons denken over euthanasie en dementie enorm zijn opgeschoven. We noemen het emancipatie,en deels is dat het ook, maar de duistere kant van de medaille is dat we al die toekomstige dementerende ouderen liever kwijt dan rijk zijn. Er is geen plaats voor ze, behalve tussen de muren van een gesloten instelling.

Euthanasie wordt het vaakst uitgevoerd op basis van kanker. Deze mensen hebben het over ernstige pijn, benauwdheid, misselijkheid, obstipatie, alle ellende die bij terminale kanker kijken komt, maar het gaat praktisch nooit over de zorgsituatie. Bij dementerenden gaat het in de argumentatie de laatste jaren vooral om de zorgsituatie. Dat zou te denken moeten geven.

Een link naar mijn artikel: http://www.volkskrant.nl/vk/nl/3184/opinie/article/detail/3039801/2011/11/18/Euthanasie-omdat-de-zorg-het-laat-afweten.dhtml

johan van schaik

@ 2 Hugo.

Ik (ook socioloog, en ook nog jurist en epidemioloog) ben het volledig met je eens. De calvinistische uithoek in ons mooie Rooms-Rijnlands Europa heeft een nieuwe variant gevonden op het aloude wegzenden van de tandeloos geworden oma uit de iglo, opdat zij door de ijsbeer wordt opgegeten.

Triest dat deze moordenaarsbende nog steeds gehoor vindt.

lyngbakken

@2. Hugo van der Wedden
Ik begrijp niet wat u bedoelt met uw opmerking: jammer dat de discussie zo technisch gevoerd wordt.
De reactie van Aart Hendriks laat voor mij juist het tegendeel zien, waar hij zegt dat onze Euthanasiewet niet op zelfbeschikking is gestoeld, doch op barmhartigheid.
Dat lijkt mij een verre van technische opmerking.

Overigens ben ik het met die opmerking niet helemaal eens, maar ik vind wel dat een recht op euthanasie puur als vorm van zelfbeschikking bij levensbeëindiging een verschrikking is.
Zonder barmhartigheid gaat het niet en ontspoort het binnen de kortste keren. Omdat barmhartigheid alleen koud egoïsme tegenover de zwaksten in onze samenleving niet kan tegenhouden, zijn strenge zorgvuldigheidsregels nodig. Dat is niet techniek om de techniek, maar om een belangrijk doel voldoende aan bod te kunnen (blijven) laten komen.

mr. Jeroen van Wijngaarden

De vraag eerste is hoe een arts de familie van een gedementeerde moet raadplegen zonder dit te laten meewegen in het euthanasiebesluit. Dat lijkt een fictie, zeker als de gedementeerde zelf niet meer compos mentis is. Het ‘negeren’ van de wens van de familie kan bovendien ook goed hulpverlenerschap zijn, namelijk in het geval het belang van de familie en het belang van de gedementeerde botsen. Laten we niet net doen alsof alle familie het beste voorhebben met de ouder en vrij zijn van eigenbelangen. Overigens is ook de vraag wie er allemaal als ‘de’ familie moeten worden aangeduid en hoe te handelen als de familie niet eensluidend van oordeel is. Door de deur op een kier te zetten voor invloed uit de familiesfeer komt de arts in een menselijk onmogelijke positie, en wordt de vereiste zorgvuldigheid ondermijnd. Bovendien komt de rechtzekerheid van de gedementeerde (in potentie dus eenieder) in het geding. Euthanasie is en blijft een uitzondering op het levensdelict. Die uitzondering mag niet zo maar opgerekt worden. Als dat oprekken al gebeurt dient dat, ter wille van de staatsrechtelijke zuiverheid, bovendien via de formele wetgever te gebeuren en niet via een toetsingscommissie. Die toetsingscommissie beschikt over meer expertise dan de wetgever, maar deze beschikt niet over een democratisch mandaat en beslist altijd in een individueel geval, het gevaar van tunnelvisie ligt dan op de loer. De wetgever daarintegen is gekozen door het volk en is toegerust om collectieve regelingen te ontwerpen. Juist die formele wetgever heeft bij aanname van de WTL klip en klaar gesteld dat deze wet niet bedoeld is voor mensen die niet meer wilsbekwaam zijn. Dat een schriftelijke verklaring de mondelinge verklaring volgens deze uitspraak toch kan vervangen klinkt mooi en is voor veel mensen goed nieuws. Behalve voor die mensen die dement zijn, die niet (meer kunnen) lijden en die ook niet meer in staat zijn om aan te geven dat zij géén euthanasie meer willen. In dat geval is geen sprake van euthanasie, want euthanasie is per definitie gewild, in dat geval is er sprake van moord. Euthanasie bij wilsonbekwamen met een gedateerde schriftelijke verklaring is en blijft gestoeld op een ‘veronderstelde’ actuele wilsvraag en zal in de praktijk zijn beïnvloed door op de wens van de familie. Juist dat gegeven pleit voor terughoudendheid bij het casuïstisch via de rechter uitbreiden van de mogelijkheden voor euthanasie. Staatsrechtelijk (vanwege machtenscheiding) noch strafrechtelijk (vanwege de buitenwettelijke strafuitsluitingsgrond) verdient dit geen schoonheidsprijs. Dat laat onverlet dat de moedige rechter hier in materiele zin een grote daad heeft verricht voor iedereen die lijdt aan dementie en wel nog steeds euthanasie wil. mr. J. van Wijngaarden

Puck Kooij, Enschede

Ik voel mij geroepen om te reageren op de sfeer die opgeroepen wordt in het artikel De uitspraak, van de hand van Folkert Jensma, waarin geopperd wordt dat de familie de contouren kan schetsen van het lijden van een demente vrouw in NRC Handelsblad van 24 november j.l.
Met de eerste twee regels van het stuk wordt al een vooringenomen standpunt verwoord en zeker geen good will gekweekt voor dit voorstel omdat er sprake is van euthanasie plegen. Het werkwoord plegen een negatieve klank dat verwijst naar een criminele actie, waar vele voorbeelden van zijn te noemen. Waarom werd niet het neutrale werkwoord
euthanasie toepassen gebezigd dan kan aan de lezer worden overgelaten in welke sfeer hij dit wil zien.

a.zecha

Het verslag van de regionale toetsingscommissie euthanasie gelezend hebbend werd euthanasie in deze zaak mijns inziens volgens de vigerende wettelijke regels uitgevoerd.

Een enkele bemerking ten aanzien de opvatting van de tweede consulent, begin cit.: “.. dat het in het geval van het beoordelen van het ondraaglijk lijden en het euthanasieverzoek bij dementie belangrijk is om een patiënt te zien en de familie erbij te betrekken.”; einde cit..

Bij mij roept het een drietal vragen op die in de praktijk van euthanasie stilzwijgend en / of onbespreekbaar in elkaar zijn verweven dat mijns inziens een consulent minder “wettig” handelt door “de familie erbij te betrekken”.
Is wet op de euthanasie bedoeld:
1. om het ondraaglijk lijden van A. te doen beëindigen?
2. om het ondraaglijk lijden van de directe omgeving van A. te verzachten?
3. om het financïeel vermogen van A. voor de erfgenamen in tact te laten?
a.zecha

Marius Aalders

De reacties van Hugo van de Wedden en Johan van Schaik heb ik met verbijstering gelezen. Hoe kunnen sociologen met zo weinig empathie (en kennis) oordelen over dementerenden die een doodswens uiten? Wat is dat voor een absurd idee, dat het lijden van kankerpatiënten pas echt recht geeft op euthanasie en het lijden van dementerenden niet? Is dat laatste een gevolg van emancipatie? Is dat neo-calvinisme? Met wat voor ongegronde begrippen wordt hier geredeneerd? Als euthansiewensen bij dementerenden het gevolg zijn van de vrees voor ondragelijk lijden dat je bij anderen hebt waargenomen, wat is daar dan mis mee? Geloven de sociologen heus, dat de mantelzorgers van deze patiënten liever hebben dat hun partners maar snel de dood in worden gejaagd? Opgeruimd staat netjes? Sociologen zouden moeten bedenken, dat meerdere factoren ten grondslag kunnen liggen aan de wens van dementerenden om “uit te stappen”. Een plausibele(r) stelling zou zijn, dat dementerenden hun,lotgenoten, familie en vrienden niet tot last willen zijn. Is dat calvinisme? Of uiteindelijk toch weer het verkeerd begrepen christelijk adagium, dat wat God geschapen heeft de mens niet mag vernietigen. Maar er is ook nog zoiets als menselijk waardigheid en een gevoel dat het leven niet ondragelijk lijden hoeft te betekenen.

Gerrit de Jonge

@2 Hugo van der Wedden,
Naar mijn smaak mag de discussie best wat meer technisch juridisch worden gevoerd. Bij mij dringt de overeenkomst met de heftige discussies over abortus zich op. We werden ook toen om de oren geslagen met emotionele argumenten en het vermeende egoïsme van vrouwen die abortus wensten. De uiteindelijke wetgeving heeft echter een behoorlijk technische basis gekregen. De bescherm waardigheid van de foetus wordt bepaald door het aantal menselijke eigenschappen dat de foetus tijdens zijn groei heeft verworven, en pas na een week of 30 is het zover dat de foetus “mens” is en wettige bescherming krijgt. Een van de technische criteria is het functoneren van de hersens in ontwikkeling. Oud worden met dementeren is een spiegelbeeldig proces, en we moeten evengoed de vraag te stellen wanneer de dementerende zoveel menselijke eigenschappen kwijt is dat de beschermwaardigheid in het geding komt. Natuurlijk rijst de vraag of de kosten en mankracht die we steken in het rekken van levens waar niemand plezier aan beleeft noch zal beleven, beter gebruikt kan worden. Een technische, maar gewenste discussie.

Ik voel me niet aangesproken door de opmerking dat het ons te denken moet geven dat de argumentatie om de zorgsituatie draait. Die situatie heeft er nu eenmaal alles mee te maken. Het aantal mensen dat de kwaliteiten heeft die nodig zijn voor het rekken van het leven van demente bejaarden is beperkt, en een groeiend aantal bejaarden leidt onverbiddelijk tot een tekort aan hulpverleners. Het zou struisvogelpolitiek zijn om dit aspect niet te laten meewegen.

T.J.J.M. van Eijk
Folkert Jensma

Ja is mijn antwoord. Mijn ouders hadden 61 jaar geleden een soort onomstreden recht om mij in dit leven te zetten. Ik geniet daar nog steeds van. Mijn ouders zijn er al lang niet meer en dat soortgelijke recht ligt nu bij mij. Dat kan door de aard ervan niet worden overgedragen of ondergeschikt gemaakt aan een wet. Wel kan de wet mij beschermen en de kans geven om mijn “geboorte recht” op een behoorlijke manier gestalte te geven. Mijn kinderen hebben en gun ik een recht op mijn aanwezigheid.Ik wil niet zoals mijn moeder, na jarenlange serieuze dementie in voor mij mensonwaardige omstandigheden, aan mijn eind komen. Mijn kinderen weten dat.

johan van schaik

@ Marius Aalders

Mogelijk dat uw verbijstering minder zou zijn als u verschil gaat maken tussen de individuele keuzes die iemand maakt en het – zelfs bij wet gesanctioneerde – georganiseerde wegspuiten of laten afsterven van niet leefbaar geacht leven. Ik wijs een – in mijn ogen: zeer bedenkelijke en gevaarlijke – maatschappelijke ontwikkeling af. Maar de individuele keuze die een persoon maakt zal ik altijd respecteren, zolang die keuze is gemaakt op grond van eigen afwegingen – en dus vrij van de intussen ontstane maatschappelijke druk van lieden die menen te moeten verkondigen dat met name anderen een recht op iets als waardig sterven moeten hebben. Die eigen keuze is echter bij dementerenden mogelijk minder duidelijk, en daarom vind ik dat in die gevallen gewoon de natuurlijke dood dient te worden afgewacht.

Reinier Bakels

Wie zwaar dement is hoeft niet noodzakelijkerwijze veel te lijden. het is vooral moeilijk voor de familie, die ooit trotse (groot-)ouders helemaal een ander persoon ziet worden, en noodgedwongen moet onderbrengen in een verpleeghuis waar ze tussen lotgenoten zitten die al even ver heen zijn. Ik spreek uit ervaring: mijn beide grootmoeders werden ernstig dement.

Als ergens het gevaar dreigt dat euthanasie wordt gepleegd om de familie te dienen in plaats van de patiënt dan is het hier wel.

H.Chr. Heldens

Alles goed en wel, maar ik vraag me af waar men zich mee bemoeit. Of je onder bepaalde omstandigheden euthanasie wil plegen, dat maak je zelf uit. Het is logisch dat daar een regelgeving voor is en die zal in bepaalde gevallen niet helemaal voldoen, maar dat is met alle regelgeving het geval. En om elke familie die instemt met euthanasie weg te zetten als een stel hufterige graaiers – dan ben je toch niet meer serieus te nemen?

Na lezing van het voorgaande, vind ik dat euthanasie een stuk makkelijker moet zijn te regelen.