Belangrijk: Voor het goed functioneren van nrc.nl maken wij gebruik van cookies (meer informatie).
Hiervoor hebben wij wel eerst je toestemming nodig. Klik op de groene knop als je hiermee akkoord gaat.

OM mocht niet alle incidenten in de luchtvaart onderzoeken

Het kabinet heeft de afgelopen zeven jaar „een handvol keren” ingegrepen in het beleid van het openbaar ministerie. Dat zegt de scheidend voorzitter van het college van procureurs-generaal, Harm Brouwer, in een vraaggesprek met deze krant.

Hij noemt als voorbeeld de strafrechtelijke immuniteit voor de luchtvaartsector na het melden van bijna-ongevallen of ernstige incidenten. Het openbaar ministerie wilde de vrijheid om alle gemelde incidenten te kunnen onderzoeken en eventueel te vervolgen. Maar toenmalig minister Donner (CDA, justitie) gaf het openbaar ministerie de opdracht de luchtvaartsector grotendeels te ontzien.

Er is daarom sinds 2006 alleen de mogelijkheid om vliegers en technici strafrechtelijk te vervolgen bij een vermoeden van opzet of grove nalatigheid. Het openbaar ministerie had ook de mogelijkheid willen behouden om onderzoek in te stellen of eventueel vervolging, bij lichtere voorvallen. Die werden gedefinieerd als ‘onopzettelijk of uit onachtzaamheid’.

Die mogelijkheid, zegt Brouwer, is onder druk van de Kamer en de luchtvaartsector beperkt. Daar was men bevreesd dat de meldingsbereidheid onder het personeel zou afnemen, als de dreiging van justitieel ingrijpen zou bestaan. „Mijn overweging was dat als ik aan de luchtvaart begin, dan zit ik straks met een heel stelsel van immuniteiten. Dat begint met de vliegers, dan komen de doktoren, etc. Daarom was ik tegen. Maar ik heb het voor mijn rekening genomen.”

Brouwer zegt dat in zijn periode geen enkele minister van Justitie ooit een ‘dienstbevel’ gaf om individuele zaken te seponeren of juist te vervolgen. „We hebben altijd onze lijn kunnen vasthouden. Denk aan zaken van levensbeschouwelijke aard, discriminatie en medische kwesties.” Tegelijk zegt Brouwer ook dat er zowel over beleidskwesties als bij sommige individuele zaken wordt overlegd met het kabinet. „Het is ook geven en nemen, met ministers. Je functioneert in een politiek bestuurlijk complex. Daar moeten we ons naar gedragen.” Bij individuele zaken is het openbaar ministerie naar zijn zeggen nooit gezwicht voor de mening van het kabinet. „Daar zitten voor ons de principes.”

Geplaatst in:
Strafrecht
Lees meer over:
openbaar ministerie

5 reacties op 'OM mocht niet alle incidenten in de luchtvaart onderzoeken'

Bart Mak

Interessant artikel. En erg actueel ook. In de luchtvaartsector in verschillende met name Europese landen speelt dit dilemma waar ik later op terugkom.
In de luchtvaart is het gelukkig nog steeds de bedoeling om te leren van incidenten en deze daardoor terug te dringen en ongevallen te voorkomen. In het afgelopen decennium is de veiligheid wereldwijd ook enorm toegenomen en regelgeving, luchtwaardigheidseisen en procedures in de luchtvaart en infrastructuur worden voortdurend tegen het licht gehouden en bijgesteld mede als gevolg van incidentenonderzoek.
Incidentonderzoek is iets wat in het algemeen zeer veel aspecten heeft; o.a. technische, externe omstandigheden, menselijke factoren, infrastructurele, procedurele, om er maar een paar te noemen. Het is vaak zeer arbeidsintensief om alle feiten te achterhalen en uiteindelijk een accuraat rapport te produceren waaruit de juiste conclusies getrokken kunnen worden en naar aanleiding waarvan de juiste maatregelen genomen kunnen worden binnen de sector.
In de sector is iedere organisatie eraan gehouden een veiligheids bewakings systeem te hanteren en ALLE incidenten te melden en te onderzoeken en op te volgen met acties. Hierop wordt door competente luchtvaartautoriteiten strikt toegezien. In mijn jaren in de luchtvaart ben ik internationaal niet anders gewend.
Het laatste jaar is met name in de USA de drive ontstaan om i.p.v. reactief incidenten te onderzoeken ook een risico analyse proces (SMS) toe te passen niet alleen aan de operationele kant van de luchtvaart maar nu ook aan de technische en onderhoudskant. Randy Babbit, directeur van de Amerikaanse FAA heeft dit recent nogmaals voor de pers uitgesproken en het zal ongetwijfeld in additionele regelgeving resulteren die dit verplicht zullen stellen.
Commerciële luchtvaartmaatschappijen worden onderworpen aan periodieke audits en waar alle aspecten en dus ook incidenten melding en onderzoek aan bod komen.
Met als belangrijkste doel: Leren van in het verleden gemaakte fouten en omstandigheden en deze fouten in de sector bekend maken zodat alle spelers met deze informatie hun veiligheid en procedures kunnen onderzoeken en verbeteren. Vaak wordt deze informatie gebruikt om maatregelen verplicht te stellen via regelgeving
Dit is allemaal gebaseerd op het feit dat “men” zonder sancties incidenten kan melden waar dan ook wat mee gedaan wordt. Dit sluit niet uit dat er disciplinaire acties genomen worden tegen individuen indien er grove nalatigheid heeft plaatsgevonden.
Wanneer men nu justitie zou willen gaan betrekken zal deze openheid van informatie volledig verdwijnen en daarmee de basis van het systeem van het streven naar verbetering van veiligheid.
Het doel van justitie is immers niet met pijnlijke nauwkeurigheid boven water halen (soms letterlijk) van technische feiten en omstandigheden om ervan te leren, maar het gerechtelijk veroordelen van personen. Dat is een ander verhaal wat zeer grote gevolgen zal hebben en de luchtvaart als geheel geen goed zal doen. De overheid zou er beter aan doen om de mankracht en expertise bij luchtvaartautoriteiten op peil te houden en te verbeteren. M.i. is de sector meer gebaat met expertise en competentie dan met juristen die veroordelingen willen zien.

Hans Houtman

De luchtvaart is een zeer veilig transportsysteem, waar mensen er van doordrongen zijn dat het leren van voorvallen en ongevallen zeer belangrijk is.

Anderhalf jaar geleden heb ik een uitgebreid onderzoek gedaan naar de meldingsbereidheid van mensen in de luchtvaart om voorvallen te melden. Die bereidheid is zeer hoog: men is er van overtuigd dat de meldingen leiden tot onderzoeken om de veiligheid te vergroten. Vergelijkenderwijs heb ik ook gekeken naar andere veiligheidskritische systemen zoals de medische wereld. Daar is men jaloers op hetgeen bereikt is in de luchtvaart: een zeer hoge meldingsbereidheid leidend tot verbeteringen.
Ook buiten de directe kring van mensen in de luchtvaart (het gaat dan om piloten, verkeersleiders en leidinggevenden, maar ook om vertegenwoordigers van de autoriteit) is onderzoek gedaan: advocaten die betrokken zijn (geweest) bij onderzoeken en strafvervolgingen, een lid van de 2e Kamer, de media en verzekeringsmaatschappijen. Iedereen is overtuigd dat die meldingsbereidheid overeind moet blijven staan om de veiligheid te vergroten.

Recent (15 april 2011) is door de Ministerraad besloten dat de invoering van een Veiligheidsmanagementsysteem breed moet worden doorgevoerd in de luchtvaart en dat ook de kleinere organisaties hier nu aan moeten gaan werken. Eén van de onderdelen van een VMS is de melding van voorvallen (voor ongevallen bestaat al een meldingsplicht), het onderzoeken ervan en het terugdringen van de risico’s in de operatie. Vanuit de Ministerraad is er dus een uitdrukkelijke wens om “de luchtvaart in Nederland op een zeer hoog peil te houden”.

Wat belemmert nu dit hoge niveau? Mijn onderzoek leerde dat er één duidelijke factor was aan te wijzen in Nederland waardoor het systeem “op zijn gat” zou kunnen gaan of deels al gegaan is door dingen in het verleden: de kans op strafvervolging leidt er toe dat minder meldingen zullen komen. Dit impliceer direct dat er minder leermomenten komen en de zo dringend noodzakelijke veiligheidsverbeteringen niet doorgevoerd kunnen worden.

Technische verbeteringen zijn er al uitgebreid aangebracht. De schakel waar nog verbeteringen voor moeten worden gevonden, is de mens, die met enige regelmaat fouten maakt. Om te weten waarom iemand fouten maken, moet deze persoon vrijuit kunnen spreken zonder de dreiging van een strafvervolging.

Ministers, Staatssecretarissen, Kamerleden, Officieren van justitie, maar ook andere burgers in Nederland reizen met vliegtuigen. Men wil dat dit veilig gebeurt. Omdat veiligheid impliciet in de luchtvaart zit, is de verwachting dat het ook altijd goed gaat. Deze veiligheid moet verzekerd blijven, maar niet alleen in de luchtvaart: ook de medische sector wil deze veiligheid, en er zijn er nog wel een paar. PG Brouwer beperkt zich tot luchtvaart en artsen, maar ook in andere sectoren spreekt de wens tot vrijuit kunnen spreken zonder de dreiging van strafvervolging.

Het OM zoekt telkenmale de grens van de wetgeving op om verder te komen met straffen. Wachten we tot er iets gebeurd is dat voorzien was maar waarover iedereen zijn mond hield vanwege de dreiging voor strafvervolging? Of treedt het OM met het strafrechtelijke systeem, dat een ultieme remedie is, terug om de veilige samenleving nog veiliger te maken? Wat mij betreft dit laatste.

We kennen in Nederland procedures om vast te stellen in hoeverre iemand strafrechtelijke aansprakelijk gehouden kan worden: wat zijn de invloeden waardoor iemand iets gedaan heeft, bijvoorbeeld een moord? Onderzoek in het PBC is dan normaal.
We kennen geen normale acceptatie in het strafrechtelijke systeem van deskundige informatie over de systematische factoren die een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van voorvallen.
Wat we wel kennen? Na een groot ongeval een uitgebreid onderzoek van anderhalf jaar door een groot aantal opsporingsambtenaren onder leiding van een Officier van Justitie om vast te stellen dat er geen sprake is van een strafbaar feit (crash van Turkish Airlines in februari 2009) waarna vastgesteld is dat niemand voor de rechter kan worden gebracht. Kosten? Die moeten gigantische zijn geweest. Opbrengst? Nul.
Over efficient besteden van belastinggeld en de inzet van opsporingscapaciteit gesproken.

Een beetje te veel krokodillentranen???

Ron Batten

Bij luchtvaartongevallen zou het OM zijn energie verspillen. De ongevallen zijn 50-50 menselijke fout vs technische oorzaak. In dat laatste geval kun je niemand in de cel zetten.
Bij de meeste zijn de “daders” aan boord van het vliegtuig in kwestie. Als het geen ongeluk is maar opzet, is het zelfmoord (dat is niet strafbaar) en voor zover het moord is (op de passagiers) is de dader (de piloot) meestal dood.
Laat dat onderzoek door de luchtvaartveiligheidsautoriteiten doen. Als hun rapport strafrechtelijk relevante feiten oplevert, zien we dat dan wel.
Als OM en politie dan ook nog eens ophouden met bagatelboetes, komt er weer ruimte om de criminaliteit aan te pakken waar gewone burgers last van hebben, zoals woninginbraak, autodiefstal, etc.

Paul Kirchhoff

De veiligheid bij de burgerluchtvaart is zodanig groot dat ongevallen vrijwel nooit aan één enkel oorzaak zijn te wijten maar meestal het gevolg zijn van meerdere problemen.

In zeldzame gevallen kan er sprake zijn van ernstige fouten door mensen veroorzaakt. Daarbij denk ik aan piloten en gezagvoerders die onder invloed aan de reis beginnen.
Dat zijn uitzonderingen waarbij de taak van het OM heel duidelijk is.

Het OM in Nederland heeft al een ernstig capaciteitsgebrek.
Maak die situatie niet erger door nog meer werk aan te slepen dat beter door andere instanties gedaan kan worden.

Paul Kirchhoff

@ Hans Houtman,

“Wat we wel kennen? Na een groot ongeval een uitgebreid onderzoek van anderhalf jaar door een groot aantal opsporingsambtenaren onder leiding van een Officier van Justitie om vast te stellen dat er geen sprake is van een strafbaar feit (crash van Turkish Airlines in februari 2009) waarna vastgesteld is dat niemand voor de rechter kan worden gebracht. ”

Daar ben ik nog niet zo zeker van.
De kans bestaat nog steeds dat Boeing aansprakelijk wordt gesteld voor het achterhouden van informatie over defecten aan de hoogte meter van 737 toestellen.
Civiele claims richting Boeing zijn al in voorbereiding waarbij het strafrechtelijke traject ook nog tot de mogelijkheden behoort.