Trein en ziekenhuis: de markt lonkt vooral zwakke overheid

De overeenkomst tussen de trein en het ziekenhuis: je hebt ze allebei op gezette tijden nodig en je hebt er geen invloed op. De overheid ook niet. Maar als er iets misgaat moet een minister wel beterschap beloven. Daarom roept de regering graag ‘de markt’ te hulp om deze publieke taken goed en betaalbaar te organiseren. Dat is en blijft een vorm van gokken met beleid.

Na een beetje sneeuw en enkele dagen flink vriezen lag het Nederlandse spoorsysteem goeddeels plat. Op de borden verschenen vertraagde treinen die nooit zouden rijden. De website van  NS Reizen raadde de reiziger aan wat extra tijd te nemen, maar al snel had hij alle tijd van de wereld, op het perron van vertrek. De NS veranderde van een jolige Spoordeelwinkel in een krakend ijspaleis.

Het spektakel waarbij goedwillende NS-mensen de omroepers tegenspraken en zeiden dat de borden ook niet klopten, stond model voor een bedrijf in aanzienlijk grotere staat van desorganisatie dan minister Schultz (VVD) in haar brief van negentien kantjes over de wintercrisis wil toegeven. En de bewindsvrouw raakt al helemaal niet de heilloze splitsing aan, die NS en infrabeheerder ProRail sinds 1995 hebben gemaakt tot een kibbelend stel dat wil scheiden maar geen geld voor apart wonen heeft.

De splitsing van de oude NS op voorschrift van de commissie-Wijffels (1992) was achteraf niet zo’n goed idee. Taken en verantwoordelijkheden zijn onhelder uitgewerkt. Er zijn veel aanwijzingen dat de bedrijven, die volstrekt van elkaar afhankelijk zijn, te vaak slecht samenwerken. Het publiekelijk zwartepieten vorig weekend was er een zoveelste bewijs van. Het voor onbepaalde tijd verlengen van de rompdienstregeling is een erkenning van gemeenschappelijk onvermogen. Winter is geen noodsituatie, maar een van de vier seizoenen.

De verzelfstandiging van de spoorwegen was een idee uit de hoogtijdagen van de privatisering. De ambtelijke NS van vroeger vernieuwde zich te weinig. Men heeft de marktparabel te hulp geroepen, met  de bijbehorende bestuursterminologie en bonusmythologie, om het bedrijf wat op te frissen. Misschien had het onder leiding van goede, charismatische directeuren ook gekund. De stiptheid is vooruitgegaan, er zijn veel opgeknapte en nieuwe treinen in omloop. Maar het blijft een kwetsbaar, snel overbelast systeem.

De winterbrief van Schultz laat zien dat zij niet verder komt dan micromanagement. Zij verliest zich in details. Als je dan aandeelhoudertje speelt, hou je dan aan prestatieafspraken en ingebouwde sancties. Zoals de Hoge Snelheidslijn en de Betuwelijn illustreren: het marktspelletje eindigt als de ‘ondernemer’ van een publieke taak teveel geld verliest of geen zin heeft in risico  – dan kan de staat dokken.

Bij het openbaar vervoer moet opnieuw de vraag worden gesteld: wat willen we hebben en hoeveel hebben we er voor over? Net als in de gezondheidszorg: gezond blijven is een zeer hoge prioriteit voor de Nederlander. Roepen dat het ‘te duur’ wordt, en dat ‘de kosten de pan uitrijzen’ is niet genoeg.

Tegelijk is dat gekerm ook het aardige van dit land: omdat we willen dat iedereen verzekerd is van zorg, willen we de prijzen niet oneindig laten oplopen zodat alleen de rijken nog gecureerd kunnen worden. De markt is anders.

Bij de invoering van het huidige zorgstelsel werden een aantal stappen uitgetekend die zouden leiden naar steeds meer markt. Dat zou kwaliteit tegen de laagste prijs garanderen. Deze week zette minister Schippers een belangrijke volgende stap langs die weg: het vrijgeven van de mogelijkheid winst te maken voor investeerders in ziekenhuiszorg.

Al bij de invoering van het nieuwe stelsel acht jaar geleden hebben het Centraal Planbureau en de Raad van State belangrijke vraagtekens gezet bij deze verwachting. Is het wel een echte markt, krijgen nieuwe toetreders een eerlijke kans, zijn prijzen en prestaties transparant, kunnen klanten op rationele gronden kiezen? Als je niet uitkijkt privatiseer je zonder dat het met marktwerking te maken heeft.

Bij de zorg doen zich extra beperkingen voor: kan de overheid of een toezichthouder voorkomen dat commerciële ziekenhuizen de kantjes eraf gaan lopen, of dat zij succesvolle en winstgevende ingrepen overactief aan de man brengen? Met alle extra uitgaven voor het systeem als geheel van dien, terwijl we juist hopen dat de nieuwe quick fits van het menselijk lichaam efficiënt en prijsbewust zullen helpen de publieke doelen te bereiken.

De minister van gezondheid denkt van wel. Zij hoopt dat de zorgverzekeraars haar pitbulls zijn op deze pseudomarkt. Terwijl de resterende drie groepen meer van een oligopolie weghebben, ergens in het grijze gebied tussen markt en publieke zorgsfeer. Net als commerciële ziekenhuizen worden geprivatiseerde woningbouwcorporaties nog steeds geacht stadswijken sociaal te (her-)bouwen. Ook nadat zij fors belasting moesten gaan betalen, want het waren toch commerciële bedrijven.

In al deze gevallen is niet aan alle voorwaarden voor reële marktwerking voldaan. Problemen zijn voorspelbaar. Momentopnames van politieke onmacht ook. Het is goed dat de Eerste en de Tweede Kamer zich hiervan bewust zijn en parlementair onderzoek uitvoeren naar de privatiseringsgolf die achter ons ligt. Leuk als er weer eens een trein doordendert, maar niet deze.

Binnenkort komt de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid met een advies dat wil helpen een meer genuanceerde aanpak te ontwikkelen. Het gaat niet om Voor of Tegen de Markt, maar om wat werkt.

 

 

Geplaatst in:
column
gezondheidszorg
vervoer
Lees meer over:
NS
Schippers
Schultz
ziekenhuizen

Volg nrc.nl op en , lees onze dagelijkse nieuwsbrief